Close

Вклад пролонгируется что это значит: Как продлить вклад в Тинькофф

Содержание

С собой не заберёшь. Что происходит с деньгами россиян после смерти

Что происходит с ценными бумагами

Акции, облигации и прочие ценные бумаги тоже переходят по наследству. «Но важно учитывать, что вечно акции ждать не будут, — подчёркивает экономист, бывший управленец в Сбербанке и ВТБ Александр Клишин. — Эмитент (тот, кто выпустил акцию. — Прим. «Секрета») вправе потребовать признать их выморочным имуществом и передать в собственность государству».

Для этого он обращается в суд или к нотариусу за признанием права наследования, объясняет юрист Яна Гостева. Но, так как порядок передачи этого имущества государству определяется законом, которого до сих пор не существует, процесс стал «предметом научных исследований в области юриспруденции», подчёркивает Роман Степовой. То есть юристы сами до конца не понимают, как это должно происходить. В пресс-службе ЦБ никаких разъяснений по этому вопросу не дали.

Важный нюанс: ценные бумаги на счёт наследника поступают без учёта расходов на их покупку, поэтому при их продаже придётся платить налог на доход со всей суммы сделки, а не только от прибыли, отмечает ведущий финансовый консультант компании «Личный капитал» Борис Кожуховский.

Что происходит с «налом»

Все наличные деньги умершего также должны быть включены в состав наследства. Если наследников несколько, то нашедший деньги должен сообщить о них остальным, а также нотариусу. А дальше — ждать завершения наследственного производства.

«Но это идеальный вариант, который, к сожалению, в моей практике встречался нечасто», — подчёркивает Роман Степовой. «Присвоить себе эти средства не составит никакого труда, — отмечает он. — Но если наследники знают об этой сумме и могут доказать её наличие, исчезновение денег может служить основанием к возбуждению уголовного дела».

Если наследников нет, а деньги нашёл посторонний человек, по закону он должен заявить о находке в полицию или в орган местного самоуправления. В реальности так мало кто делает. Но оставить деньги себе — значит украсть их, напоминает руководитель уголовной практики юридической компании «BMS Law Firm» Александр Иноядов. За такую кражу можно получить до двух лет лишения свободы.

Человек может заявить о найденном кладе и законно получить причитающиеся 25% от общей суммы, говорит юрист и судебный эксперт Юрий Капштык. Но это скорее исключение, чем норма поведения, добавляет он.

Что происходит со счетами за границей

Если у покойного были счета за границей, то о них нужно сообщить нотариусу, чтобы он направил в банки соответствующий запрос. По словам Юрия Капштыка, делать запросы в ключевые иностранные банки очень трудоёмко и проблематично.

Финансовая культура за границей иная, и банки, скорее всего, сами будут со временем искать «пропавшего» клиента и его родственников.

Если стороны не найдут друг друга, дальнейшую судьбу денег будут решать по законам страны, где находится банк, говорит Степовой. А если наследник жил в России, то теоретически наше государство может применить норму о выморочном имуществе и потребовать деньги себе, отмечает ведущий юрист ЕЮС Юрий Телегин.

Пролонгация вклада — что это такое? Виды, включение, отключение

Опытные вкладчики знают, что пролонгация вклада – это процесс увеличения периода действия договора по банковскому депозиту. С пролонгацией вклада рано или поздно может столкнуться каждый владелец счета, но что делать тем, кто только делает первые шаги? Сегодня мы постараемся ликвидировать пробелы в знаниях и дадим исчерпывающее представление о данном термине.

Что это такое

Банки прочно вошли в нашу повседневную жизнь. С помощью финансовых учреждений мы имеем возможность взять необходимую сумму под проценты, оформить кредитку под личные нужды или открыть депозитный вклад для приумножения капитала.

Коммерческие учреждения сегодня и вовсе не могут обойтись без сотрудничества с банком, они постоянно имеют дело с прибылью и расходами на ведение бизнеса.

Финансовая грамотность населения России стремительно растёт, тому способствует яркая рекламная компания от главных банков страны.

Благодаря запоминающимся рекламным роликам и красочным баннерам, мы успели познакомиться с такими понятиями как «кэшбэк», «льготный период» и прочее. Но остались понятия, используемые в более узких кругах, такими можно считать термин «пролонгация».

Пролонгация вклада – это опция увеличения действия договора по депозиту, которая доступна по истечению срока его действия.

Иными словами, пролонгацией депозитного вклада можно считать процесс автоматического продления договора. Казалось бы, это бесполезная опция, ведь чего стоит пойти в ближайшее отделение банка и перезаключить договор. Но на практике всё выглядит не так просто. В ходе перезаключения могут измениться тарифы, вырасти стоимость обслуживания счёта, и не все люди располагают лишним временем.

Пролонгация помогает сохранить за клиентом те условия, на которых он согласен сотрудничать с банком, а так же позволяет осуществить увеличение срока действия соглашения дистанционно, без личного присутствия, что в значительной степени экономит время и ваши нервы.

Стоит сразу сказать, что пролонгированию подвержены далеко не все счета, необходимо заранее до окончания установленного срока, переговорить с экспертом. О пролонгации вклада сказано в договоре, заключаемом между пользователем услугой и банком, где он обслуживается.

Опция впервые появилась в США во второй половине 20 века и стала одним из нововведений модернизированной банковской системы. Основная цель пролонгации заключалась в экономии времени клиента. Постепенно многие банки внедряли идею в жизнь, и люди в начале 21 века повсеместно освобождались от необходимости ехать в банк с кучей документов, чтобы второй раз заключит идентичный предыдущему договору.

Виды

Сразу можно выделить два основных вида пролонгации вклада: автоматическая и ручная пролонгация (неавтоматическая). У многих людей сам термин «пролонгация вклада» ассоциируется именно с автоматическим продлением срока действия контракта. Они считают это само собой, но не стоит забывать, что не все депозиты можно пролонгировать автоматически.

В чём заключаются основные отличия двух видов?

В случае автоматического продления договора, клиент может не посещать банка, а с момента истечения устаревшего соглашения в силу моментально вступает новый договор. Когда подключается неавтоматическая пролонгация, средства «замораживаются» до того момента, пока у пользователя не возникнет необходимость ими воспользоваться.

Для многих, особенно новичков, приоритетным будет оформление автоматического пролонгирования вклада. Это оперативно, не нужно мчаться в банк, отложив все насущные дела, а так же пересматривать условия, искать выгодный тариф. Но и здесь не так всё просто. Дело в том, что банк по умолчанию может внести некоторые коррективы, а доверчивый владелец счета даже не проверит наличие обновлений.

Банк имеет полное право рассматривать депозиты с точки зрения выгоды для себя, и если действующий тариф, к примеру, будет упразднён, автоматическая пролонгация не произойдёт. К тому же велика вероятность в ходе таких неосторожных манипуляций потерять заветные проценты по депозиту.

Делаем вывод, что пролонгация вклада не означает возможность перекладывания финансовой ответственности на банк. Необходимо постоянно держать руку на пульсе и отслеживать ситуацию со счетом. Для этого лучше всего скачать мобильное приложение или чаще заходить в личный кабинет на сайте банке, где будут отображены все изменения и уведомления.

Зачем она нужна

Теперь детально разберёмся, в каком случае пролонгация вклада станет выгодным приобретением и когда стоит воздержаться от подобной услуги, в частности, автоматической.

Если вы только начали разбираться в системе, то важно обдуманно осуществлять каждый свой шаг. Если вы впервые открыли расчетный счет в банке и используете его как «кошелёк» для доходов и расходов, то необходимо внимательно подойти к процессу подбора банка-компаньона. Не стоит сразу соглашаться на автоматическую пролонгацию, так как в процессе работы вы сможете получить опыт, понять, устраивает ли вас учреждение. В том случае, если вы не согласны с тарификацией и желаете поменять банк, о пролонгации вклада не может идти и речи.

Опытным, которые вынуждены не первый раз продлевать срок действия договора по депозиту, опция придётся по душе, поскольку избавит их от лишней мороки. Услуга актуальна в период экономической стабильности в государстве, когда нет риска потерять сбережения.

В противном случае подключение опции нецелесообразно и может привести счет к банкротству.

Как пролонгировать свой вклад

Мы подошли к основной части статьи, пришло время рассмотреть, как проходит сам процесс. Информация будет актуальна для тех, кому впервые предстоит заключать договор с последующим продлением его срока эксплуатации.

  1. Все ключевые положения, тарифы, особенности продления и частные случаи должны быть прописаны в заключаемом с банком договоре. При первом открытии депозитного счета заранее поинтересуйтесь, подлежит ли счет дальнейшей пролонгации и на каких условиях;
  2. В банке вы интересуетесь, на какой промежуток времени можно продлить действие соглашения. Это может быть ровно такой же отрезок, который предлагается при первом оформлении депозита, вам могут предложить увеличенный срок продления;
  3. Продление депозита происходит согласно той процентной ставке, которая начислялась на первоначальный договор. Она остаётся неизменной, но иногда банки могут предложить несколько сниженную ставку по сравнению с первым этапом существования депозита;
  4. Ещё одним важным вопросом, который сразу стоит обсудить в банке, в ходе заключения договора, является начисление процентов. Оптимальным вариантом станет тот случай, если клиент не снимал проценты по депозиту, и они в том же виде прибавлены к новому счету;
  5. Далее вы рассматриваете вопрос об автоматической пролонгации. Она будет удобна обеим сторонам, но важно отслеживать все изменения, касающиеся деятельности банка и его предложений;
  6. Если подключить автоматическую пролонгацию вклада невозможно, то необходимо подписать дополнительное соглашение к основному договору о неавтоматической опции.

Как видно из приведенного алгоритма, все вопросы относительно пролонгации решаются непосредственно в ходе заключения основного договора об открытии депозита. Так вы видите перспективу дальнейшего существования депозита и ограждаете себя от лишних проблем.

В том случае, если в договоре сразу не была прописана опция, вам необходимо посетить отделение банка, чтобы составить и подписать новый договор. Необходимо иметь при себе старый договор, а так же паспорт гражданина РФ. Помимо официального визита в отделение, сегодня существует возможность осуществить пролонгацию депозита через сайт банка.

Стоит отметить, что существуют следующие условия пролонгации вклада:

  1. Согласно действующему договору, пролонгацию можно повторять ограниченное и неограниченное количество раз;
  2. Период, отведённый на пролонгацию, всегда будет равен тому сроку, который изначально был отведён действию договора. К примеру, если вы подписали договор сроком действия на год и подключили две дальнейшие пролонгации, можно говорить о том, что срок действия депозита будет равен трём годам;
  3. Срок действия договора продлевается со следующего, после истечения соглашения, дня. Например, срок истекает 31 июля, а период действия нового контракта начинается с 1 августа;
  4. Продление договора всегда осуществляется на тех условиях, что существуют сегодня. Таким образом, если была изменена ставка по вкладу, в продлённом периоде она будет начисляться согласно новой процентной ставке;
  5. Если во время действия первого договора, вы не снимали проценты, начисленные по депозиту, то они автоматически в полном объёме приписываются к новому счету;
  6. Возникают ситуации, когда срок действия депозита ещё не истёк, а то предложение, по которому оформлялся вклад, было упразднено, вклад переводится в состояние «до востребования» и далее переоформляется согласно пожеланиям клиента.

Как отключить пролонгацию

Предположим, возникла ситуация: вы не желаете в дальнейшем сотрудничать с банком, соответственно, возникает необходимость расторгнуть договор.

Как быть в таком случае?

  • Необходимо посетить отделение банка, в котором был подписан договор и уведомить сотрудников о желании отключить пролонгацию вклада. Рекомендуем делать это заранее, чтобы банк был поставлен в известность и имел возможность выдать все депозитные средства в полном объёме, иначе существует вероятность «застать организацию врасплох», когда нужную сумму не смогут выдать здесь и сейчас;
  • Можно подать заявление об отключении услуги через официальный сайт банка. Спустя пару минут с вами свяжется сотрудник учреждения для подтверждения намерений.

Примите к сведению, что в случае досрочного расторжения пролонгированного договора, все проценты, собранные за текущий период, безвозвратно списываются банком. Это рисковое мероприятие, которое грозит потерей денег, поэтому следует прибегать к нему в крайних случаях.

Советы

  1. Прежде чем открывать депозит, внимательно изучите все имеющиеся предложения от лучших банков страны. Заранее уделите особое внимание вопросу, уточните все нюансы, связанные с услугой;
  2. Пролонгация вклада имеет скрытые особенности о которых стоит знать заранее. В частности, это изменение процентной ставки и условий пролонгации на усмотрение банка. Чтобы не столкнуться с неприятными последствиями, настоятельно рекомендуем отслеживать все изменения, происходящие в банке;
  3. Сразу узнайте в банке, сколько раз допустимо использовать пролонгацию, разные организации ставят ограничения на переоформление депозита;
  4. В период, когда экономика страны переживает существенное колебание, а национальная и иностранная валюта нестабильны в своём курсе, не стоит подключать пролонгацию вклада, рекомендуется дождаться благоприятного момента для продления срока действия депозита;
  5. Никогда не пускайте ситуацию на самотёк, так можно проигнорировать изменения и автоматически подключиться к невыгодному для вас тарифу;
  6. Не рекомендуем расторгать договор о пролонгировании вклада досрочно. Вы рискуете потерять проценты по депозиту;
  7. Когда депозит был упразднён из продуктовой линии банка, пролонгация способна принести убыток клиенту. Необходимо проверять электронную почту, чтобы не пропустить письмо с уведомлением об изменениях от сотрудника банка.

Вывод

Пролонгация вклада – удобная опция, позволяющая продлить срок действия соглашения по депозиту. Она крайне необходима тем лицам, которые не имеют лишнего времени на посещение банковского учреждения, но желают продолжить работу на тех же условиях как и раньше. Вместе с тем, пролонгация имеет и негативные стороны, важно постоянно отслеживать все возможные изменения, происходящие с вашим вкладом. Не стоит считать, что банк избавляет вас от всех сопутствующих с ведением счета забот, можно пропустить важные изменения в работе банка и подключиться к невыгодному тарифу.

«Помогла ли статья вам разобраться во всех тонкостях понятия? Оставляйте комментарии к статье и не забывайте ставить оценки, для нас важно ваше мнение!».

Оцените статью:

[Всего: 1   Средний:  5/5] (Рейтинг статьи: 5 из 5) Автор статьи Анжела Карпачева

Фрилансер

Стороны продолжают отношения без пролонгации договора. Чем это чревато и как защититься

Пролонгация договора

Под пролонгацией понимают дальнейшее исполнение сторонами условий договора в случае истечения срока его действия. Эта процедура, в большинстве случаев, представляется возможной лишь тогда, когда документ с самого начала предвещает длительные отношения сторон.

Срок действия договора — это период, который характеризуются исполнением установленных сторонами обязательств и осуществлением принятых условий.

Сроки пролонгации договора устанавливаются по истечении его действия во времени и по взаимному согласию каждой из сторон.

Виды пролонгации договора

Пролонгация договора

Пролонгация договора может быть, как автоматической, так и неавтоматической. Если ни одна из сторон не проявила желания заблаговременно его расторгнуть, то он может быть продлен по случаю истечения срока действия автоматически.

Например, если по истечении срока исполнения условий договора, арендатор и дальше продолжает неукоснительно пользоваться арендованным имуществом, в силу вступает пролонгация договора аренды, которая, при отсутствии видимых противоречий, предполагает дальнейшее выполнение сторонами прежних условий.

Неавтоматическая пролонгация, как правило, учреждается дополнительным согласием сторон, оформленным в виде юридического документа.

Принятие сторонами дополнительного согласия о продлении отрезка времени, в течение которого будет действовать договор, равносильно автоматической пролонгации договора.

Особенность здесь лишь в том, что при заключении первого осуществляется оформление отдельного документа и его повторное подписание сторонами.

Иногда договор может продлеваться автоматически на основании закона, в том числе при возникновении, так называемых, форс-мажорных ситуаций (революций, стихийных бедствий, забастовок и т. д.), которые ведут к невозможности осуществления сторонами договорных условий.

При продлении условий договора стороны имеют право устанавливать новые сроки его исполнения. Для этого необходимо подписание нового договора. В том случае если стороны, по каким-либо причинам не делают этого, в силу вступает автоматическая пролонгация, которая предполагает те же сроки реализации условий договора, что и раньше.

Например, если стороны подписали договор, срок действия которого один год, то по его истечению он будет автоматически пролонгирован сроком еще на один год. По обыкновению, число таких продлений законом не ограничивается.

Нюансы пролонгации договора

Сроки аренды недвижимости или земельных участков предполагают заранее оговоренный сторонами промежуток времени, согласно которому арендатору дозволено пользоваться предоставленным ему имуществом. Именно за это время он выплачивает арендаторскую плату.

На основании ст. 606 Гражданского кодекса Российской Федерации, этот договор представляет собой владение объектом на правах арендатора. Поэтому важно заранее обговорить период, на который представленный объект может быть сдан.

Важно заметить, что этот договор не требует особых условий по его оформлению и исполнению, кроме как необходимости взаимного согласия обеих сторон, что позволяет арендатору вступить во владение съемным имуществом вслед за вступлением договора в силу. И в этом случае, любой принятый с согласия обеих сторон период, с момента заключения договора, по праву может считаться сроком начала аренды.

Нюансы пролонгации договора

Завершение срока, на протяжении которого договор считается действительным, не всегда может, так или иначе, соответствовать завершению срока аренды имущества, потому как исполнение некоторых обязанностей сторон, таких как выполнение необходимых расчетов, например, окажутся продолжительнее самой аренды.

Поэтому сроки могут совпасть в том случае, если предлагаемое в аренду имущество переходит в пользование арендатором строго с момента заключения договора и возвращается с его истечением. Однако схождение этих сроков во времени не определяет их тождественности в отношении друг друга.

По истечении периода действия такого договора, в силу вступает его пролонгация, которая предполагает дальнейшее сотрудничество сторон на основе уже существующих договорных условий. Она может осуществляться и в соответствии с законом, который предполагает дальнейшее владение предоставленным имуществом на тех же условиях при соблюдении следующих требований:

  • отсутствие претензий со стороны арендодателя
  • дальнейшее владение объектом после момента окончания действия договора

Стороны также вправе наложить запрет на пролонгацию договора на неустановленный период. В этом случае, если съемщик по тем или другим причинам владел предоставленной ему собственностью позднее завершения срока аренды, то числиться продленным во времени этот договор никак не будет.

Пролонгация договора

Также стороны заранее могут наметить в тексте соглашения условия, согласно которым договор продлевается на новый срок. Притом пролонгировать его можно неопределенное количество раз.

Кроме того, следует учесть, что, если уже имеющиеся условия продления договора не были приняты единогласно, арендатор не в праве на законных основаниях пользоваться объектом.

Сегодня, несмотря на непрерывность договорных взаимоотношений между субъектами, некоторые вопросы в сфере договорного права все еще подвергаются острой полемике и вызывают массу противоречий у специалистов.

Вашему вниманию в этом разделе будет дана возможность ознакомиться с особенностями правового регулирования в области договорного права более подробно.

Источник: http://PravoDeneg.net/civil/contract/prodlenie

Стороны продолжают отношения без пролонгации договора

В договорах длящегося характера обычно указывают конкретный срок действия или называют дату окончания.

Но часто бывает так, что после окончания срока договора стороны продолжают по нему работать, не заключая никаких соглашений о пролонгации. Причины могут быть разными: от банальной забывчивости до умысла.

В любом случае отношения за рамками срока договора могут иметь негативные последствия для каждой из сторон.

Сделка

В договорах длящегося характера (например, поставки, комиссии, оказания консультационных услуг) обычно указывают конкретный срок действия или называют дату окончания.

Срочное сообщение для юриста! В офис пришла полиция

  • Сохраните и распечатайте памятку сотрудникам

Но часто бывает так, что после окончания срока договора стороны продолжают по нему работать, не заключая никаких соглашений о пролонгации. Причины могут быть разными: от банальной забывчивости до умысла. В любом случае отношения за рамками срока данного документа могут иметь негативные последствия для каждой из сторон.

Условия договора не действуют

К внедоговорным отношениям нельзя применить те условия исполнения обязательств, которые стороны установили в утратившем силу договоре (о размере оплаты, сроках исполнения, ответственности сторон и т. д.).

 

ПРИМЕР ИЗ ПРАКТИКИ. За рамками срока действия договора поставки поставщик отгрузил новую партию продукции, а покупатель ее принял. В счете на оплату этой продукции поставщик указал цену, существенно превышающую ту, по которой он раньше отгружал аналогичную продукцию по договору.

Покупатель сначала оплатил счет, а потом, заметив расхождение в цене, потребовал вернуть переплату. Суд отказал в иске, потому что стороны не заключали соглашение о продлении срока договора и ни одна из них письменно даже не заявляла о таком намерении.

Следовательно, договор поставки прекратил свое действие, а поставка за рамками его срока является самостоятельной сделкой, несмотря на то, что в счете на оплату продукции поставщик сослался на тот самый договор. Поскольку договор уже не действовал, поставщик вправе был установить любую цену за отгруженную продукцию.

Покупатель фактически акцептовал предложенную цену, приняв товар и оплатив счет, поэтому оснований для отказа от этой цены у него не было (постановление Федерального арбитражного суда Поволжского округа от 23.10.01 по делу № А12−9523/00-С14).

Отказ принять исполненное по договору

Из-за того, что поставка, выполнение работ или оказание услуг происходят за рамками договора, контрагент может отказаться принимать и оплачивать исполненное. Он не связан договорной обязанностью принять товар (результат работы), а значит, не обязан платить за него.

Причем для стороны-исполнителя оказание услуг и выполнение работ вне договора более рискованно по сравнению с поставкой. Если покупатель примет товар, то факт поставки можно доказать товарными накладными и взыскать оплату как по разовой сделке.

Что касается работ, то для взыскания оплаты исполнителю нужно доказать не только факт выполнения работ, но и принятия результата заказчиком (п. 8 информационного письма Президиума Высшего арбитражного суда от 24.01.2000 № 51 «Обзор практики разрешения споров по договору строительного подряда»).

Если контрагент не подпишет акт, то взыскать оплату по одностороннему акту можно, только если суд не признает обоснованными мотивы отказа заказчика от подписания акта (п. 4 ст. 753 ГК РФ).

Случается, что контрагент отказывается подписывать акт по работам, выполненным без договора, ссылаясь на то, что подрядчик якобы выполнил их самовольно и они не имеют для контрагента никакой потребительской ценности (постановление Федерального арбитражного суда Западно-Сибирского округа от 20.11.08 № Ф04−7029/2008 (15978-А75−11)). Исполнителю очень непросто доказать обратное.

Для взыскания оплаты за услуги, оказанные за рамками договора и без его пролонгации, компании-исполнителю необходимо доказать факт потребления услуг заказчиком (п. 1 ст. 779, п. 1 ст. 781 ГК РФ).

Потребление некоторых видов услуг (например, консультационных) фактически невозможно подтвердить ничем кроме двустороннего акта.

Поэтому если заказчик отказывается подписать такой акт и других доказательств оказания услуг нет, то взыскать оплату не получится (постановление Федерального арбитражного суда Уральского округа от 18.10.07 по делу № Ф09−8500/07-С5).

Меры предосторожности

Избежать негативных последствий можно с помощью правильной пролонгации договора.

Договорное условие о пролонгации

Если еще при заключении договора предполагается, что стороны продолжат отношения и после окончания первоначального срока договора, то лучше всего закрепить в договоре особое условие на этот счет.

Можно написать, что при отсутствии возражений любой из сторон, оформленных в письменной форме и отправленных другой стороне до окончания срока договора, договор считается возобновленным на тех же условиях на новый срок (например, на год). Это условие позволит пролонгировать договор автоматически, не прибегая к дополнительным соглашениям о продлении его срока.

В то же время для отказа от продления договора, если отношения с контрагентом не устроят компанию, будет достаточно заявления одной стороны.

Соглашение сторон

Если договор уже действует и вышеуказанного условия в нем нет, а срок подходит к концу, то самый безопасный вариант — подписать двустороннее соглашение о продлении срока или хотя бы просто обменяться с контрагентом письмами на этот счет. Пролонгация договора — это изменение его условия о сроке.

По общему правилу (если иное не указано в самом договоре) любое изменение должно быть оформлено в той же форме, что и сам договор (п. 2 ст. 452 ГК РФ). Письменная форма считается соблюденной, если есть письмо-оферта об изменении срока договора и письмо-акцепт (п. 1 ст. 160, п. 2 ст. 434 ГК РФ).

Конечно, если в самом договоре не сказано, что любые изменения и дополнения его условий возможны только путем подписания двустороннего соглашения в виде единого документа.

Для пролонгации может быть достаточно и письма-оферты от одной из сторон, если вторая совершит конклюдентные действия, свидетельствующие о согласии продлить срок договора (п. 1 ст. 160, п. 3 ст. 434 ГК РФ).

Например, поставщик отправил письмо с предложением продлить срок договора, а после этого отгрузил товар, который покупатель принял. В таком случае договор считается продленным (постановление Федерального арбитражного суда Западно-Сибирского округа от 31.08.

04 по делу № Ф04−6220/2004 (А45−4170−30)).

Конклюдентные действия без письменного соглашения

Если писем с предложением продлить договор не было, но стороны продолжают по нему работать, то необходимо как можно чаще подписывать акты приема-передачи исполненного по нему и акты сверки взаиморасчетов. В случае спора это хотя бы поможет подтвердить факт совершения самостоятельной сделки, пусть и вне договора, и в случае спора взыскать оплату.

В счетах и платежных поручениях при этом стоит ссылаться на номер его и дату.

Есть шанс, что все это в совокупности в случае спора убедит суд в том, что стороны своими взаимными конклюдентными действиями продлили срок договора при отсутствии оферты, поэтому к отношениям сторон применяются положения договора (постановление Федерального арбитражного суда Дальневосточного округа от 29.05.

07 по делу № Ф03-А04/07−1/907). Но на самом деле этот шанс очень невелик. Дело в том, что заключение письменного соглашения путем совершения конклюдентных действий, согласно Гражданскому кодексу, все-таки предполагает наличие оферты (п. 3 ст. 434 ГК РФ).

Есть примеры, когда суды приходили к выводу о том, что при отсутствии письма одной стороны с предложением продлить договор вообще нельзя говорить о конклюдентных действиях другой стороны, свидетельствующих о согласии продлить договор (постановление Федерального арбитражного суда Поволжского округа от 26.04.07 по делу № А55−7613/2006−53).

Лана Павлова, юрист ООО «ОригонСтрой»

Источник: https://www.law.ru/article/1688-storony-prodoljayut-otnosheniya-bez-prolongatsii-dogovora-chem-eto-chrevato-i-kak

Пролонгация продления действия договора


Юридический сленг

В жизни письмо это описание сущности обращающегося. Читающий бессознательно формирует эмоции о подписавшемся, что изложил свои доводы, читая документ и его содержание.

В местах, когда результат открывается от внутреннего осознания это становится очень влиятельным. Заказать стоящий шаблон у специалиста стоит хороших средств.

Потому что это труд, не возможный без умения.

Пролонгация – имеет два основных определения:

1.Продление срока действия договора сверх нормы его заключения, выполняется двумя способами: путем включения условий о продлении заблаговременно в сам договор, осуществляемый между его субъектами; путем заключения дополнительного соглашения о продлении срока договора на определенное время, между субъектами, заключившими договор.

2.Продление срока платежа по векселю. Пролонгация векселя, реализуется двумя способами – по закону; по предварительной или наступившей договоренности непосредственно между векселедержателем и плательщиком.

Возобновление договора аренды, продление (пролонгация) договора

Возобновление договора аренды означает продление действия его условий на неопределенный срок в силу п. 2 ст. 621 ГК РФ.

Продление договора (пролонгация) — продление срока его действия на определенный или неопределенный срок по соглашению сторон.

Термин «пролонгация» не используется в Гражданском кодексе РФ, однако часто применяется в юридической практике при составлении договоров как синоним термина «продление». Пролонгация представляет собой продление срока действия договора, векселя, займа, кредита.

Возобновление договора в силу закона

Согласно п. 2 ст. 621 ГК РФ, если арендатор продолжает пользоваться имуществом после истечения срока договора и арендодатель не возражает против этого, договор считается возобновленным на тех же условиях на неопределенный срок.

Таким образом, для возобновления договора аренды на неопределенный срок в силу закона необходимо одновременное наличие двух условий:

– пользование имуществом после истечения срока действия договора;

– отсутствие возражений со стороны арендодателя.

Иногда на практике после возобновления договора на неопределенный срок стороны тем не менее заключают новый договор с аналогичными условиями.

Если новый договор впоследствии признан незаключенным, возникает вопрос: действует ли в данном случае возобновленный договор? Ответ на этот вопрос имеет значение, в частности, при определении непрерывного срока владения и пользования арендованным имуществом субъектом малого и среднего предпринимательства для дальнейшей реализации им преимущественного права на приобретение имущества в собственность. Кроме того, решение указанного вопроса важно, например, в случае если при признании нового договора незаключенным арендодатель предъявляет к арендатору иск о возврате имущества в связи с отсутствием оснований для владения и пользования им. Если возобновленный договор будет признан действующим, в иске о возврате имущества должно быть отказано.

В судебной практике существует подход, согласно которому если сторонами возобновлен договор на неопределенный срок, а после него заключен новый договор, позднее признанный незаключенным, то первоначальный договор не прекращает своего действия.

Такой подход в настоящее время подтвержден позицией Президиума ВАС РФ, отраженной в Постановлении от 25.09.2012 N 1283/12.

В связи с этим есть основания полагать, что данным подходом будут руководствоваться суды при рассмотрении дел со схожими обстоятельствами.

Вместе с тем в судебной практике существует противоположный подход, в соответствии с которым первоначальный договор аренды, заключенный или возобновленный на неопределенный срок, прекращает свое действие, если новый договор признан незаключенным.

Стороны могут установить запрет на возобновление договора на неопределенный срок. Суды в основном допускают возможность согласования такого условия в договоре. В то же время есть судебный акт, в котором суд указал на императивность нормы ст. 621 ГК РФ и отсутствие возможности установить в договоре условие о запрете на его возобновление.

———————————

Пример формулировки условия:

«По истечении срока действия договора настоящий договор не подлежит возобновлению на неопределенный срок».

———————————

Необходимо учитывать, что аренда государственного или муниципального имущества связана с особенностями возобновления договора на новый срок.

Продление (пролонгация) договора аренды по соглашению сторон

Срок действия договора в силу п. 1 ст. 450 ГК РФ может быть продлен сторонами путем заключения дополнительного соглашения.

Однако если стороны хотят сразу определить свои отношения на будущий период, условие о продлении договора на новый срок можно включить в текст договора при его заключении.

При этом если стороны предусмотрят, что договор продлевается на определенный срок, и не укажут количество раз, на которое возможна пролонгация, продление договора будет считаться однократным, после чего он прекратит свое действие либо будет возобновлен на неопределенный срок в порядке п. 2 ст. 621 ГК РФ.

———————————

Пример формулировки условия:

«По истечении срока действия договора, если ни одна из сторон не заявила о его расторжении, договор считается продленным на шесть месяцев».

———————————

Кроме того, в силу норм о свободе договора (ст. 421 ГК РФ) стороны могут согласовать, что договор продлевается на определенный срок каждый раз после его окончания. Такое условие будет означать, что договор продлевается многократно. При этом можно указать, что возможно неограниченное количество продлений или что договор продлевается, например, не более пяти раз.

———————————

Примеры формулировки условия:

«По окончании срока действия договор пролонгируется каждый раз на аналогичный период на тех же условиях. Пролонгация возможна неограниченное количество раз».

«По истечении срока действия договор автоматически продлевается каждый раз на один год, если ни одна из сторон не позднее чем за один месяц до истечения срока его действия не уведомит письменно другую сторону о его прекращении. Автоматическое продление договора возможно не более _________ раз».

———————————

Следует учитывать, что условие, согласно которому договор продлевается на тот же срок и на тех же условиях, не означает, что после продления он считается заключенным на неопределенный срок. Ни одна из сторон при таком условии не сможет отказаться от договора на основании абз. 2 п. 2 ст. 610 ГК РФ.

В договоре следует установить, что условием его продления является отсутствие возражений обеих сторон по поводу дальнейшего продолжения договорных отношений.

При отсутствии в договоре возможности заявить такие возражения условие о продлении будет обязывать арендодателя постоянно продлевать договор и фактически определять существо правоотношений по договору как передачу имущества в бессрочное пользование, что противоречит гл. 34 ГК РФ. В силу ст.

168 ГК РФ условие об обязательном продлении договора по истечении срока его действия может быть признано судом недействительным как нарушающее требования закона.

Исходя из п. 1 названной статьи данное условие по общему правилу является оспоримым. Законом могут быть предусмотрены иные последствия, не связанные с недействительностью сделки, а также исключения из общего правила оспоримости. Таким исключением, в частности, является положение п. 2 ст.

168 ГК РФ, согласно которому сделка, не соответствующая требованиям закона и при этом посягающая на публичные интересы либо права и охраняемые законом интересы третьих лиц, ничтожна, если из закона не следует, что такая сделка оспорима или должны применяться другие последствия нарушения, не связанные с недействительностью.

Источник: http://bfmac.com/yuridicheskij-sleng/prolongatsiya-prodleniya-dejstviya-dogovora.html

Пролонгация договора аренды

Организация (арендатор) подписала с арендодателем договор на аренду у него нежилого объекта недвижимости.

Договор действовал 11 месяцев, по прошествии которых арендатор продолжает пользоваться данным помещением, при этом арендодатель соглашается и дальше продолжать сдавать в аренду это же помещение с прежними условиями.

Нужно ли в такой ситуации подписывать сторонами дополнительное соглашение для пролонгации договора аренды? Необходимо ли при этом регистрировать договор?

При подписании арендного договора на период до года, его можно пролонгировать на старых условиях, а также путем подписания сторонами дополнительного соглашения к подписанному ранее договору. Регистрировать такой договор не требуется. Достаточно следовать данным рекомендациям.

Делаем все по закону

Основываясь на 1 пункт ст. 610 ГК Российской Федерации период, на который будет заключаться арендный договор, необходимо прописать в нем же. А если этот срок не был определен подписанным договором, то он будет расцениваться как заключенный на неопределенный период.

Во 2 пункте ст. 651 ГК Российской Федерации прописано, что если период, на который подписан арендный договор здания либо сооружения больше 1 года, то нужно его зарегистрировать, тогда он только будет считаться заключенным.

Если арендный договор здания либо сооружения подписывается на период до года, тогда не требуется его регистрировать. Он считается заключенным сразу после его подписания всеми сторонами. Данные правила относятся и ко всем договорам аренды нежилых объектов недвижимости.

По окончании времени действия арендного договора, вся арендованная недвижимость подлежит возврату арендодателю, к тому же должны быть соблюдены правила, учитываемые 1 пунктом ст. 655 ГК Российской Федерации.

Но все же в такой ситуации с учетом определенных обстоятельств и условий, учтенных в арендном договоре, по окончании времени его действия отношения между сторонами, связанными с арендованным объектом, могут быть пролонгированы. При этом можно даже не возвращать назад взятое в аренду имущество и заново заключать другой договор, но по желанию стороны могут оформить свои отношения подобным способом.

Вариант 1: без доп. соглашения

По 2 пункту ст. 621 ГК Российской Федерации нужно учесть, что если арендатор не прекращает пользоваться арендованным объектом после окончания времени действия арендного договора, при отсутствии всяких возражений арендодателя данный договор можно считать возобновленным на старых основаниях и на неопределенный период. И не нужно будет заключать никаких дополнительных соглашений.

Заключенный (возобновленный) договор на аренду на неопределенное время нельзя отнести к такому же виду, что и договора, которые подписаны на срок более года, поэтому для них не требуется проводить государственную регистрацию (Информационное письмо № 59).

Следует помнить, что любая сторона в какое угодно время сможет прекратить исполнять договор аренды недвижимости, который был подписан на неопределенный период. При этом необходимо предупредить об этом прекращении вторую сторону договора за 3 месяца, если иное время не предусмотрено законом либо подписанным договором (по пункту 2 ст. 610 ГК Российской Федерации).

Вариант 2: дополнительное соглашение о пролонгации или новый договор

По 2 пункту ст. 1 ГК Российской Федерации физические, а также юридические лица могут самостоятельно определять любые условия арендного договора, которые не будут противоречить существующему закону.

А согласно 4 пункту ст.

421 ГК Российской Федерации договорные условия могут определяться по личному усмотрению всех сторон, кроме содержаний соответствующих условий договора, регулируемых законом либо другими правовыми актами (статья 422 ГК РФ). С согласия всех сторон можно изменить договор, в ситуации, когда другое не оговорено в ГК РФ, иными законами либо непосредственно договором (по 1 пункту ст. 450 ГК Российской Федерации).

Поэтому при достижении соглашения между сторонами о предоставлении в аренду недвижимости на новый период, отношения между ними могут быть оформлены любым способом, который не будет противоречить существующему закону.

Поэтому можно либо подписать новый договор, либо подписать дополнительное соглашение к подписанному ранее договору. Стороны договора аренды также обладают правом подписанным дополнительным соглашением внести изменения в имеющийся договор.

Можно включить в арендный договор условие, в котором будет определено, что после окончания периода аренды и при полном отсутствии между сторонами возражений договор будет являться возобновленным на аналогичный период.

В такой ситуации не требуется подписывать дополнительное соглашение после истечения периода аренды. ВАС РФ пояснил, что в случае такого возобновления арендного договора на новый период, отношения между сторонами будут регламентироваться новым договором. А его не нужно будет регистрировать, если договор стороны подписали на период менее года.

Другими словами, в ситуации с «автоматическим продлением» договора срок нового арендного договора не будет суммироваться с уже прошедшим периодом, а будет исчисляться заново.

В вышеупомянутой ситуации срок действия арендного договора, который был подписан на 11 месяцев, прошел, поэтому учитывая 2 пункт ст. 621 ГК Российской Федерации его можно считать возобновленным на прошлых условиях на неопределенный период. А к нему уже может быть прикреплено подписанное дополнительное соглашение, про которое упоминалось выше.

Образец дополнительного соглашения о пролонгации договора аренды

Заключение

Подводя итоги, стоит заметить, что из-за применимых сторонами договора определений, подписанное дополнительное соглашение между сторонами может быть расценено не как предназначенное для возобновления арендного договора на новый период, а как соглашение по изменению условий о периоде аренды. А из-за таких изменений он становится больше 1 года и здесь следует внимательно отнестись к тексту составляемого договора, чтобы его таковым не посчитали.

Поэтому вышеупомянутый подход, изложенный в пункте 10 Информационного письма № 59, не может использоваться, а сам арендный договор формально, учитывая 2 пункт ст. 651 ГК Российской Федерации, требует обязательной регистрации, иначе его нельзя будет назвать заключенным.

В подобной ситуации условия арендного договора, исполняемого фактически, даже если его не зарегистрировали, предусматривают взаимные обязательства для всех сторон этого договора.

К тому же они не смогут не исполнять предусмотренные договором обязательства друг перед другом, ссылаясь лишь на отсутствие данной регистрации.

В данной ситуации то, что арендный договор не зарегистрирован, будет являться важным моментом лишь в отношениях при участии третьей стороны (а именно, при реализации объекта аренды арендатор имеет право опираться на 1 пункт ст. 617 ГК Российской Федерации).

Источник: http://MirBlankov.ru/prolongaciya-dogovora-arendy/

Высокое кровяное давление и секс: Преодолейте трудности

Высокое кровяное давление и секс: преодоление проблем

Вы можете лечиться от высокого кровяного давления и по-прежнему наслаждаться удовлетворительной сексуальной жизнью — если вы обсудите любые проблемы и будете тесно сотрудничать со своим врачом.

Персонал клиники Майо

Высокое кровяное давление часто не имеет признаков или симптомов. Но влияние на вашу сексуальную жизнь может быть очевидным. Хотя сексуальная активность вряд ли представляет непосредственную угрозу для вашего здоровья, например, сердечный приступ, высокое кровяное давление может повлиять на ваше общее удовлетворение от секса.

У мужчин доказана связь между высоким кровяным давлением и сексуальными проблемами. Для женщин, у которых снизилось сексуальное удовлетворение, еще не доказано, что в этом виновато высокое кровяное давление.

Вызовы для мужчин

Со временем высокое кровяное давление повреждает слизистую оболочку кровеносных сосудов и вызывает уплотнение и сужение артерий (атеросклероз), что ограничивает кровоток. Это означает, что к половому члену притекает меньше крови.

У некоторых мужчин снижение кровотока затрудняет достижение и поддержание эрекции.Эта проблема называется эректильной дисфункцией. Это довольно распространено.

Даже единичный эпизод эректильной дисфункции может вызвать тревогу. Опасения, что это произойдет снова, могут привести к тому, что мужчины будут избегать секса, что может повлиять на отношения с их сексуальными партнерами.

Высокое кровяное давление также может мешать эякуляции и снижать половое влечение. Некоторые лекарства от кровяного давления могут вызывать аналогичные эффекты.

Мужчины должны обсуждать любые проблемы со своими врачами.

Проблемы для женщин

Влияние высокого кровяного давления на сексуальные проблемы у женщин недостаточно изучено.Но возможно, что высокое кровяное давление может повлиять на сексуальную жизнь женщин.

Высокое кровяное давление может уменьшить приток крови к влагалищу и может снизить уровень оксида азота, химического вещества, которое помогает расслабить гладкие мышцы. У некоторых женщин это может вызвать:

  • Снижение полового влечения или возбуждения
  • Трудно достичь оргазма
  • Сухость влагалища

Использование смазки и изучение способов повышения возбуждения могут помочь.

Как и мужчины, женщины могут испытывать беспокойство и проблемы в отношениях из-за сексуальной дисфункции.Женщины должны поговорить со своими врачами, если у них есть какие-либо проблемы или опасения.

Сексуальные побочные эффекты лекарств от высокого кровяного давления

Некоторые лекарства от высокого кровяного давления могут влиять на половое влечение или сексуальную функцию.

  • Водяные таблетки (диуретики). Диуретики могут уменьшать сильный приток крови к половому члену, что затрудняет достижение эрекции. Они также могут истощать организм цинком, который необходим для выработки полового гормона тестостерона.
  • Бета-блокаторы. Эти препараты, особенно бета-блокаторы старшего поколения, такие как пропранолол (Индерал, Иннопран XL), обычно связаны с сексуальной дисфункцией.

Прием лекарств в точном соответствии с предписаниями может помочь снизить риск побочных эффектов, в том числе сексуальных проблем. Если это не сработает, поговорите со своим врачом о других возможных лекарствах, которые могут иметь меньше побочных эффектов.

Лекарства с меньшей вероятностью вызывают сексуальные побочные эффекты

Если вы принимаете лекарства от кровяного давления и у вас есть побочные эффекты со стороны сексуальной сферы, поговорите со своим врачом о возможных вариантах.Некоторые лекарства от высокого кровяного давления реже вызывают проблемы с половым влечением и сексуальной функцией. Например, переход на новый тип бета-блокатора улучшает симптомы у некоторых мужчин и женщин.

Если ваш врач говорит, что это нормально, вы можете ненадолго прекратить прием лекарств от кровяного давления, чтобы посмотреть, улучшатся ли какие-либо сексуальные симптомы. В течение этого времени вам может потребоваться часто измерять артериальное давление дома, чтобы убедиться, что ваше артериальное давление остается в безопасном диапазоне.

Обязательно сообщите своему врачу обо всех лекарствах, которые вы принимаете, включая травяные добавки и все лекарства, отпускаемые без рецепта. Иногда добавки или определенная комбинация лекарств или добавок могут привести к сексуальным проблемам.

Препараты для лечения эректильной дисфункции и высокое кровяное давление

Мужчины, рассматривающие возможность приема лекарств от эректильной дисфункции, должны сначала проконсультироваться со своим врачом. Препараты для лечения эректильной дисфункции включают силденафил (виагра), варденафил (левитра, стаксин) и тадалафил (сиалис).Формы таблеток обычно считаются безопасными для мужчин с высоким кровяным давлением, у которых в остальном хорошее здоровье.

Лекарства от эректильной дисфункции не рекомендуются мужчинам с тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями или мужчинам с высоким кровяным давлением, у которых есть трудности с мочеиспусканием или другие проблемы с нижними мочевыводящими путями. Никогда не принимайте лекарства от эректильной дисфункции с нитратами, которые используются для лечения болей в груди. Это может привести к опасному падению артериального давления.

Будьте честны со своим врачом

Жизнь с высоким кровяным давлением обычно не означает отказ от удовлетворительной сексуальной жизни.Откровенный и честный разговор со своим врачом может помочь вам лучше управлять своим лечением и преодолеть любые сексуальные проблемы. Будьте готовы ответить на вопросы, которые может задать ваш врач, например:

  • Какие лекарства вы принимаете?
  • Изменились ли в последнее время ваши отношения с сексуальным партнером?
  • Вы грустите или подавлены?
  • В последнее время вы сильно нервничали?

Укрепление общего состояния здоровья

Здоровый образ жизни может снизить кровяное давление и потенциально улучшить вашу сексуальную жизнь.Попробуйте эти варианты здорового образа жизни:

  • Не курите и не употребляйте табак.
  • Ешьте здоровую пищу.
  • Ограничьте количество выпитого алкоголя.
  • Уменьшите количество соли в своем рационе.
  • Делайте регулярные физические упражнения.
  • Сбросить лишние килограммы.

Здоровое и подтянутое тело повышает вашу уверенность в себе и помогает чувствовать себя более привлекательно, что также может улучшить вашу сексуальную жизнь.

Подготовьте почву для удовлетворяющего секса

То, как вы относитесь к своему партнеру и где вы занимаетесь сексом, может повлиять на вашу сексуальную реакцию.Чтобы стимулировать удовлетворяющий секс, начинайте заниматься сексом, когда вы и ваш партнер чувствуете себя расслабленно. Исследуйте различные способы физической близости, такие как массаж или теплые ванночки.

Поделитесь друг с другом видами сексуальной активности, которые вам больше всего нравятся. Вы можете обнаружить, что открытое общение — лучший способ добиться сексуального удовлетворения. А исследования показали, что здоровая, доставляющая удовольствие половая жизнь полезна для сердца.

Получите самую свежую медицинскую информацию от экспертов Mayo Clinic.

Зарегистрируйтесь бесплатно и будьте в курсе последних научных достижений, советов по здоровью и актуальных тем, связанных со здоровьем, таких как COVID-19, а также экспертных знаний по управлению здоровьем.

Узнайте больше об использовании данных Mayo Clinic.

Чтобы предоставить вам наиболее актуальную и полезную информацию, а также понять, какие информация полезна, мы можем объединить вашу электронную почту и информацию об использовании веб-сайта с другая информация о вас, которой мы располагаем.Если вы пациент клиники Майо, это может включать защищенную информацию о здоровье. Если мы объединим эту информацию с вашей защищенной медицинской информации, мы будем рассматривать всю эту информацию как информацию и будет использовать или раскрывать эту информацию только так, как указано в нашем уведомлении о практики конфиденциальности. Вы можете отказаться от получения сообщений по электронной почте в любое время, нажав на ссылка для отписки в письме.

Подписывайся!

Спасибо за подписку

Наш электронный информационный бюллетень Housecall будет держать вас в курсе последней медицинской информации.

Извините, что-то пошло не так с вашей подпиской

Повторите попытку через пару минут

Повторить попытку

10 марта 2021 г. Показать ссылки
  1. Как высокое кровяное давление может повлиять на вашу сексуальную жизнь.Американская Ассоциация Сердца. https://www.heart.org/en/health-topics/высокое-кровяное-давление/угрозы-здоровью-из-высокого-кровяного-давления/как-высокое-кровяное-давление-может-влиять-на-ваш-секс- жизнь. По состоянию на 6 февраля 2021 г.
  2. Sauer WH, et al. Сексуальная активность у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. https://www.uptodate.com/contents/search. По состоянию на 6 февраля 2021 г.
  3. Сидави А.Н. и др., ред. Эректильная дисфункция. В: Сосудистая хирургия Резерфорда и эндоваскулярная терапия. 9-е изд. Филадельфия, Пенсильвания.: Эльзевир; 2019. https://www.clinicalkey.com. По состоянию на 6 февраля 2021 г.
  4. Smith L, et al Связь между сексуальной активностью и весовым статусом: результаты английского продольного исследования старения. ПЛОС Один. 2019; doi: 10.1371/journal.pone.0221979.
  5. Рахим О.А. и др. Связь эректильной дисфункции и сердечно-сосудистых заболеваний: систематический критический обзор. Американский журнал мужского здоровья. 2017; дои: 10.1177/1557988316630305.
  6. Foy CG, et al.Артериальное давление, сексуальная активность и дисфункция у женщин с гипертонией: исходные данные исследования по вмешательству при систолическом артериальном давлении (SPRINT). Журнал сексуальной медицины. 2016; doi: 10.1016/j.jsxm.2016.06.014.
  7. Шифрен Дж. Л. и соавт. Обзор сексуальной дисфункции у женщин: эпидемиология, факторы риска и оценка. https://www.uptodate.com/contents/search. По состоянию на 6 февраля 2021 г.
  8. Rakel RE, et al., ред. Сексуальность человека. В: Учебник семейной медицины.9-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевир Сондерс; 2016. https://www.clinicalkey.com. По состоянию на 6 февраля 2021 г.
  9. Империалос КП и др. Сексуальная дисфункция, сердечно-сосудистый риск и эффекты фармакотерапии. Современная сосудистая фармакология. 2018; дои: 10.2174/157016111566617060
    02.
  10. Шепс С.Г. (экспертное заключение). Клиника Майо. 17 декабря 2018 г.
  11. Zang Y, et al. Национальное продольное исследование секса с партнером, качества отношений и психического здоровья среди пожилых людей.2020; doi: 10.1093/geronb/gbz074.
  12. Foy CG, et al. Артериальное давление, сексуальная активность и эректильная функция у мужчин с гипертонической болезнью: исходные данные исследования систолического артериального давления (SPRINT). Журнал сексуальной медицины. 2019; дои: 10.1016/j.jsxm.2018.12.007.
Подробнее

.

Страница не найдена | Городской институт

  • Старение и выход на пенсию
  • Дети и молодежь
  • Климат, стихийные бедствия и окружающая среда
  • Преступность, правосудие и безопасность
  • Экономическая мобильность и неравенство
  • Образование
  • Семьи
  • Здоровье и забота о здоровье
  • Корпус
  • Жилищное финансирование
  • Иммигранты и иммиграция
  • Международная разработка
  • Землепользование
  • Районы, города и метро
  • Некоммерческие организации и благотворительность
  • Раса и справедливость
  • Сексуальная ориентация, гендерная идентичность и самовыражение
  • Сеть социальной защиты
  • Государственные и местные финансы
  • Налоги и бюджеты
  • Богатство и финансовое благополучие
  • Рабочая сила
  • Посмотреть все
  • Истории, инструменты данных, блоги

  • Истории и инструменты данных
  • Городской провод
  • Подкаст о критической ценности
  • Данные@Город
  • Партнерские проекты
  • Четыре причины «усталости от масштабирования» и их решения

    Несмотря на то, что во время пандемии COVID-19 все больше людей заходят на популярные платформы видеочата, чтобы общаться с коллегами, семьей и друзьями, у исследователей из Стэнфорда есть предупреждение: эти видеозвонки, вероятно, вас утомляют.

    Профессор Джереми Бейленсон изучил психологические последствия проведения нескольких часов в день в Zoom и других популярных платформах видеочата. (Изображение предоставлено Getty Images)

    В связи с недавним бумом видеоконференций и коммуникаций профессор Джереми Бейленсон, директор-основатель Стэнфордской лаборатории виртуального взаимодействия с людьми (VHIL), изучил психологические последствия проведения часов в день на этих платформах. Точно так же, как «гуглить» — это что-то вроде любого веб-поиска, термин «масштабирование» стал повсеместным и общим глаголом, заменяющим видеоконференцсвязь.Виртуальные встречи резко возросли, сотни миллионов происходят ежедневно, поскольку протоколы социального дистанцирования физически разлучают людей.

    В первой рецензируемой статье, которая систематически разбирает усталость от Zoom с психологической точки зрения, опубликованной в журнале Technology, Mind and Behavior 23 февраля, Бейленсон разобрал среду и оценил Zoom по отдельным техническим аспектам. Он определил четыре последствия длительных видеочатов, которые, по его словам, способствуют возникновению чувства, широко известного как «усталость от масштабирования».

    Бейленсон подчеркнул, что его цель не в том, чтобы очернить какую-либо конкретную платформу видеоконференцсвязи — он ценит и регулярно использует такие инструменты, как Zoom, — а в том, чтобы подчеркнуть, насколько утомительны текущие реализации технологий видеоконференцсвязи, и предложить изменения интерфейса, многие из которых легко реализовать. Кроме того, он предлагает потребителям и организациям, как использовать текущие функции видеоконференций для снижения утомляемости.

    «Видеоконференцсвязь — это хорошая вещь для удаленного общения, но только подумайте о среде — то, что вы можете использовать видео, не означает, что у вас есть », — сказал Бейленсон.

    Согласно исследованию, ниже приведены четыре основные причины, по которым видеочаты утомляют людей. Читателям также предлагается принять участие в исследовании, направленном на разработку шкалы Zoom Exhaustion & Fatigue Scale (ZEF).

    Четыре причины почему

    1) Чрезмерный зрительный контакт крупным планом очень интенсивен.

    Количество зрительных контактов, которые мы наблюдаем в видеочатах, а также размер лиц на экранах неестественны.

    На обычной встрече люди будут по-разному смотреть на говорящего, делать заметки или смотреть куда-то еще.Но во время звонков в Zoom все постоянно смотрят на всех. Со слушателем невербально обращаются так же, как с говорящим, поэтому, даже если вы ни разу не выступили на собрании, вы все равно смотрите на лица, уставившиеся на вас. Количество зрительного контакта резко увеличивается. «Социальная боязнь публичных выступлений — одна из самых больших фобий, существующих у нашего населения», — сказал Бейленсон. «Когда ты стоишь там и все смотрят на тебя, это стресс».

    Еще одним источником стресса является то, что в зависимости от размера вашего монитора и от того, используете ли вы внешний монитор, лица во время видеоконференций могут казаться слишком большими, чтобы вам было комфортно.«В большинстве случаев, если это разговор один на один, когда вы снимаете видео с коллегами или даже незнакомыми людьми, вы видите их лица в размере, который имитирует личное пространство, которое вы обычно испытываете, когда смотрите». с кем-то в интимных отношениях, — сказал Бейленсон.

    Когда чье-то лицо находится так близко к нашему в реальной жизни, наш мозг интерпретирует это как напряженную ситуацию, которая может привести либо к спариванию, либо к конфликту. «На самом деле, когда вы используете Zoom в течение многих, многих часов, вы находитесь в состоянии гипервозбуждения», — сказал Бейленсон.

    Решение: Пока платформы не изменят свой интерфейс, Bailenson рекомендует убрать Zoom из полноэкранного режима и уменьшить размер окна Zoom относительно монитора, чтобы минимизировать размер лица, и использовать внешнюю клавиатуру, чтобы увеличить в пузыре личного пространства между собой и сеткой.

     

    2) Постоянно видеть себя во время видеочата в режиме реального времени утомительно.

    Большинство видеоплатформ показывают квадрат того, как вы выглядите в кадре во время чата.Но это неестественно, сказал Бейленсон. «В реальном мире, если бы кто-то постоянно следил за вами с зеркалом — так что, пока вы разговаривали с людьми, принимали решения, давали обратную связь, получали обратную связь — вы видели себя в зеркале, это было бы просто сумасшествием. Никто бы никогда не подумал об этом», — добавил он.

    Бейленсон процитировал исследования, показывающие, что когда вы видите свое отражение, вы более критично относитесь к себе. Многие из нас теперь видят себя в видеочатах по много часов каждый день.«Это облагает нас налогом. Это стресс. И есть множество исследований, показывающих, что видение себя в зеркале имеет негативные эмоциональные последствия».

    Решение: Bailenson рекомендует платформам изменить стандартную практику передачи видео как себе, так и другим, когда его нужно отправить только другим. Тем временем пользователи должны использовать кнопку «скрыть свое изображение», доступ к которой можно получить, щелкнув правой кнопкой мыши свою фотографию, как только они увидят, что их лицо правильно обрамлено в видео.

     

    3) Видеочаты резко снижают нашу обычную мобильность.

    Личные и голосовые телефонные разговоры позволяют людям ходить и двигаться. Но в видеоконференциях большинство камер имеют заданное поле зрения, а это означает, что человек обычно должен оставаться в одном и том же месте. Движение ограничено способами, которые не являются естественными. «Сейчас появляется все больше исследований, которые говорят, что когда люди двигаются, их когнитивные способности улучшаются», — сказал Бейленсон.

    Решение: Бейленсон рекомендует людям больше думать о помещении, в котором они проводят видеоконференцсвязь, о том, где расположена камера и могут ли такие вещи, как внешняя клавиатура, помочь увеличить расстояние или гибкость. Например, внешняя камера, расположенная дальше от экрана, позволит вам шагать и рисовать на виртуальных встречах так же, как мы это делаем на реальных. И, конечно же, периодическое отключение видео во время совещаний — хорошее правило для групп, просто чтобы дать себе краткий невербальный отдых.

     

    4) В видеочатах когнитивная нагрузка значительно выше.

    Бейленсон отмечает, что при регулярном общении лицом к лицу невербальная коммуникация вполне естественна, и каждый из нас естественным образом делает и интерпретирует жесты и невербальные сигналы подсознательно. Но в видеочатах нам приходится больше работать, чтобы отправлять и получать сигналы.

    По сути, сказал Бейленсон, люди взяли одну из самых естественных вещей в мире — личный разговор — и превратили его во что-то, что требует много размышлений: «Вы должны убедиться, что ваша голова в центре видео.Если вы хотите показать кому-то, что вы согласны с ним, вы должны преувеличенно кивнуть или поднять большой палец вверх. Это добавляет когнитивную нагрузку, поскольку вы используете умственные калории для общения».

    Жесты также могут означать разные вещи в контексте видеовстречи. Косой взгляд на кого-то во время личной встречи означает нечто совершенно иное, чем человек в сетке видеочата, смотрящий за кадром на своего ребенка, который только что вошел в их домашний офис.

    Решение: Во время длительных встреч давайте себе перерыв «только для аудио».«Вы не просто выключаете камеру, чтобы отдохнуть от невербальной активности, но и отворачиваете свое тело от экрана, — сказал Бейленсон, — чтобы в течение нескольких минут вас не душили жесты, которые вам не нравятся». воспринимаемо реалистично, но социально бессмысленно».

    Весы ZEF

    Многие организации, в том числе школы, крупные компании и государственные учреждения, обратились к исследователям в области коммуникаций из Стэнфорда, чтобы лучше понять, как создать передовые методы для их конкретной настройки видеоконференцсвязи и как разработать институциональные инструкции.Бейленсон — вместе с Джеффом Хэнкоком, директором-основателем Стэнфордской лаборатории социальных сетей; Жеральдин Фовиль, бывший научный сотрудник VHIL; Муфан Луо; аспирант Стэнфорда; и Анна Кейроз, постдоктор VHIL, разработала шкалу усталости и усталости Zoom, или шкалу ZEF, чтобы помочь измерить степень усталости, которую люди испытывают на рабочем месте в результате видеоконференций.

    Шкала, подробно описанная в недавней, еще не рецензируемой статье, опубликованной на веб-сайте препринтов SSRN, продвигает исследования того, как измерять усталость от межличностных технологий, а также то, что вызывает усталость.Шкала представляет собой анкету из 15 пунктов , , которая находится в свободном доступе и была протестирована в пяти отдельных исследованиях за последний год с участием более 500 человек. Он задает вопросы об общей усталости человека, физической усталости, социальной усталости, эмоциональной усталости и мотивационной усталости. Вот некоторые примеры вопросов:

    • Насколько вы устали после видеоконференции?
    • Насколько раздражены ваши глаза после видеоконференцсвязи?
    • Насколько вы склонны избегать социальных ситуаций после видеоконференций?
    • Насколько эмоционально истощенным вы себя чувствуете после видеоконференции?
    • Как часто вы чувствуете себя слишком уставшим, чтобы заниматься другими делами после видеоконференцсвязи?

    Хэнкок сказал, что результаты масштабирования могут помочь изменить технологию, чтобы уменьшить стрессовые факторы.

    Он отмечает, что люди были здесь раньше. «Когда у нас впервые появились лифты, мы не знали, должны ли мы смотреть друг на друга в этом пространстве или нет. В последнее время в связи с райдшерингом возникают вопросы о том, разговариваете ли вы с водителем или нет, садитесь ли вы на заднее или пассажирское сиденье», — объяснил Хэнкок. «Нам пришлось разработать способы, чтобы заставить его работать на нас. Сейчас мы находимся в той эре видеоконференций, и понимание механизмов поможет нам понять оптимальный способ работы для разных условий, разных организаций и разных видов встреч.

    «Мы надеемся, что наша работа будет способствовать выявлению корней этой проблемы и поможет людям адаптировать свои методы видеоконференций, чтобы облегчить «усталость от масштабирования», — добавил Фовиль, который в настоящее время является доцентом Гетеборгского университета в Швеции. «Это также может побудить разработчиков платформ для видеоконференций бросить вызов и переосмыслить некоторые парадигмы, на которых построены видеоконференции».

    Если вы заинтересованы в измерении собственной усталости в Zoom, вы можете пройти опрос здесь и принять участие в исследовательском проекте.

    Пособия больным или инвалидам

    Введение

    Существует ряд социальных выплат для больных или иметь инвалидность. Выплаты производятся либо Департаментом соц. защиты или Управлением здравоохранения (HSE). Чтобы претендовать на соц. социальная выплата, потому что вы больны или имеете инвалидность, вы должны быть сертифицированы как больной или инвалид по мнению врача.

    Вы можете претендовать на определенные выплаты, если вы больны в течение короткого времени.Для других выплат вам необходимо показать, что у вас есть болезнь или инвалидность, которые прослужит дольше одного года. Некоторые социальные выплаты по инвалидности на основе вашего PRSI взносы. Если у вас недостаточно взносов в PRSI, вы можете соответствовать критериям для аналогичной выплаты социальной помощи, однако, вы должны быть обычно резидент и передать средства контрольная работа.

    Пособие по болезни предназначено для лиц с краткосрочной болезнью. Недействительность Пенсия – это долгосрочная выплата. Пособие по болезни и пенсия по инвалидности являются социальным страхованием. выплаты на основе ваших взносов в PRSI.COVID-19 усиленная болезнь Пособие выплачивается, если работнику говорят самоизолироваться, ограничить движения или у него диагностирован COVID-19.

    Пособие по частичной емкости — это схема, позволяющая вернуться к работе (если у вас снижена работоспособность до работы) и продолжают получать выплаты от отдела соц. Защита. Чтобы иметь право на получение пособия на частичную мощность, вы должны быть в квитанции либо пособия по болезни (минимум на 6 месяцев), либо пенсии по инвалидности.

    Пособие по инвалидности долгосрочная социальная помощь лицам в возрасте 16-65 лет с инвалидностью предполагается, что он продлится не менее одного года.Blind Pension также является долгосрочной социальной выплата помощи. Если вы слепы или плохо видите и получаете Пенсия для слепых или пособие по инвалидности, на которые вы также можете претендовать Социальное пособие.

    Производственные травмы Схема льгот распространяется на травмы и заболевания, связанные с работой. Если ты получили травму на работе (или при путешествии непосредственно на нее или с нее) или заразились заболеванием из-за типа работы, которую вы выполняете, вы можете претендовать на получение пособий в соответствии с этим схема.

    Если вы больны и не имеете права на какую-либо выплату, вы можете иметь право на Дополнительный Социальное пособие.

    Как правило, выплаты по социальному обеспечению состоят из личных выплат на себя и дополнительные суммы для вашего зависимого супруга, гражданского партнера или сожитель и ваши дети-иждивенцы.

    Прочие платежи

    Если вы получаете пособие по социальному обеспечению, вы можете претендовать на дополнительные финансовая поддержка из-за вашей болезни или инвалидности, например, в рамках Дополнительное благосостояние Схема льгот, на которую вы можете подать заявку Доплата за отопление, если у вас есть исключительные расходы на отопление из-за нездоровье или немощь.

    Вы можете иметь право на длинную Срок болезни Схема или медицинский карта или ГП Визитная карточка. Подайте заявление в местное управление здравоохранения в Службе здравоохранения. Должностное лицо. Находить узнать больше о медицинских услугах для людей с ограниченными возможностями.

    Есть скидки на водители-инвалиды и пассажиры, а также местные власти гранты, чтобы адаптировать ваш дом. Так же есть налог льготы для людей, которые больны или имеют инвалидность.

    Если кто-то оказывает вам полный уход, он может претендовать на оплату услуг по уходу.

    Восстановление пособий и помощи в связи с телесными повреждениями

    Под восстановлением Программы определенных пособий и помощи (RBA) Департамент социальных Защита может восстановить стоимость некоторых социальных пособий, связанных с болезнью. выплаты из присужденных компенсаций, сделанных после телесных повреждений без смертельного исхода претензии. Сумма социальных выплат возмещается из компенсатор, а не от пострадавшего, получающего социальное пособие оплата.

    Платежи, которые могут быть возмещены в рамках схемы RBA:

    Компенсационные выплаты могут производиться в результате судебного или личного По распоряжению Совета по оценке травм (PIAB) или в результате соглашения между 2 партии.В обоих случаях отчет о возмещаемых выгодах и помощи должен быть запрошен компенсатор или PIAB из отдела RBA в Департаменте социальных Защита с помощью RBA01 форма (pdf).

    Национальная служба защиты интересов

    Национальная служба защиты интересов (NAS) обеспечивает независимую, конфиденциальную и бесплатную защиту интересов людей с инвалиды — в частности люди, которые изолированы от своего сообщества и услуги, имеют различия в коммуникациях, размещены ненадлежащим образом, живут в службах по месту жительства или посещают дневные службы и имеют ограниченную поддержку.Адвокаты могут помочь вам заявить права и получить доступ к услугам. если ты хотите воспользоваться этой услугой, вы должны связаться с Национальной адвокатурой Услуга.

    Как справиться со стрессом и уменьшить его

    Заказать эту публикацию

    Что такое стресс?

    Стресс – это ощущение ненормального давления. Это давление может исходить из различных аспектов вашей повседневной жизни. Например, повышенная рабочая нагрузка, переходный период, ссора с семьей или новые и существующие финансовые проблемы.Вы можете обнаружить, что это имеет кумулятивный эффект, когда каждый фактор стресса накладывается друг на друга.

    В таких ситуациях вы можете чувствовать угрозу или расстраиваться, и ваше тело может вызвать стрессовую реакцию. Это может вызвать различные физические симптомы, изменить ваше поведение и привести к более сильным эмоциям. 5

    Стресс воздействует на нас по-разному, как физически, так и эмоционально, и в разной степени. 1

    Как определить признаки стресса?

    Стресс бывает у всех.Однако, когда стресс влияет на вашу жизнь, здоровье и благополучие, важно решить его как можно скорее, и, хотя стресс влияет на всех по-разному, существуют общие признаки и симптомы, на которые следует обратить внимание: 15

    • чувство постоянного беспокойства или беспокойства
    • чувство переполнения
    • трудности с концентрацией внимания
    • перепады настроения или изменения настроения
    • раздражительность или вспыльчивость
    • трудности с расслаблением
    • углубление
    • низкая самооценка
    • есть больше или меньше, чем обычно
    • изменение ваших привычек сна
    • употребление алкоголя, табака или наркотиков для расслабления
    • боли и боли, особенно напряжение мышц
    • диарея и запор
    • чувство тошноты или головокружения
    • потеря полового влечения.

    Если вы испытываете эти симптомы в течение длительного периода и чувствуете, что они влияют на вашу повседневную жизнь или вызывают у вас плохое самочувствие, вам следует обратиться к своему терапевту. Вы можете запросить информацию о доступных вам услугах поддержки и лечении.

    Узнайте больше о стрессе в нашем справочнике от А до Я

    Три шага, которые нужно предпринять при стрессе

     

    1. Осознайте, когда это вызывает у вас проблемы
    • Попытайтесь установить связь между чувством усталости или недомогания и давлением, с которым вы сталкиваетесь
    • Обращайте внимание на физические признаки, такие как напряжение мышц, чрезмерная усталость, головные боли или мигрени 38
    2.Определите причины
    • Попытайтесь определить основные причины
    • Рассортируйте возможные причины вашего стресса по трем категориям: 1) имеющие практическое решение 2) те, которые со временем исчезнут и 3) те, с которыми вы ничего не можете поделать
    • Постарайтесь отпустить тревогу тех, кто во второй и третьей группах, и отпустить их
    3. Пересмотрите свой образ жизни
    • Может быть, вы берете на себя слишком много?
    • Есть ли вещи, которые вы делаете, которые можно передать кому-то другому?
    • Можете ли вы делать вещи более неторопливо?
    • Чтобы действовать в соответствии с ответами на эти вопросы, вам может потребоваться расставить приоритеты в том, чего вы пытаетесь достичь, и реорганизовать свою жизнь
    • Это поможет снять напряжение, которое может возникнуть при попытке сделать все сразу

    Семь шагов, которые помогут защитить себя от стресса

     

    1.Ешьте здоровую пищу
    • Здоровое питание может снизить риск заболеваний, связанных с питанием 39
    • Появляется все больше данных, показывающих, как пища влияет на наше настроение40 и как здоровое питание может его улучшить
    • Вы можете сохранить свое хорошее самочувствие, обеспечив в своем рационе достаточное количество питательных веществ для мозга, таких как необходимые витамины и минералы, а также воду 41
    2. Опасайтесь курения и употребления алкоголя
    • Старайтесь не курить или употреблять меньше алкоголя
    • Хотя поначалу может показаться, что они снижают напряжение, это заблуждение, поскольку они часто усугубляют проблемы 42
    3.Упражнение
    • Попробуйте включить физические упражнения в свой образ жизни, так как они могут быть очень эффективными для снятия стресса
    • Даже просто выйти на свежий воздух и сделать легкую физическую зарядку, например, прогуляться по магазинам, может действительно помочь 43
    4.Возьмите тайм-аут
    • Расслабьтесь
    • Найдите баланс между ответственностью перед другими и ответственностью перед собой, это действительно может снизить уровень стресса
    • Скажите себе, что забота о себе — это нормально · Вам нужен перерыв, но вы говорите: «Я просто не могу взять отпуск», если да, узнайте больше о том, как важен перерыв для хорошего психического здоровья
    5.Будьте внимательны
    • Осознанность — это ментально-телесный подход к жизни, который помогает нам иначе относиться к переживаниям. Это включает в себя внимание к нашим мыслям и чувствам таким образом, чтобы повысить нашу способность справляться с трудными ситуациями и делать мудрый выбор
    • Старайтесь регулярно практиковать осознанность
    • Медитацию осознанности можно практиковать где угодно и когда угодно
    • Исследования показали, что он может уменьшить последствия стресса, беспокойства и связанных с ними проблем, таких как бессонница, плохая концентрация и плохое настроение, у некоторых людей 44
    • На нашем веб-сайте «Будьте внимательны» есть специально разработанный онлайн-курс по внимательности, а также подробная информация о местных курсах в вашем регионе
    6.Выспитесь
    • Вы обнаружили, что изо всех сил пытаетесь уснуть? Это распространенная проблема, когда вы испытываете стресс 45
    • Может ли ваше физическое или психическое здоровье влиять на вашу способность спать?
    • Не могли бы вы изменить свое окружение, чтобы улучшить свой сон?
    • Могли бы вы встать вместо того, чтобы оставаться в постели, когда ваш разум беспокоится ночью?
    • Не могли бы вы немного изменить свой образ жизни, чтобы спать спокойно?

    Подробную информацию о советах по хорошему сну читайте в нашем руководстве «Как лучше спать» и десяти главных советах для хорошего сна

    7.Не будь слишком строг к себе
    • Старайтесь смотреть на вещи в перспективе.
    • Помните, что плохой день — это универсальный человеческий опыт
    • Когда ваш внутренний критик или внешний критик находит недостатки, попытайтесь найти правду и исключение из того, что говорится
    • Если вы споткнулись или чувствуете, что потерпели неудачу, не корите себя
    • Веди себя так, как будто ты сам себе лучший друг: будь добрым и поддерживающим
    • Каждый день уделяйте несколько минут тому, чтобы ценить себя

    Теперь мы хотели бы перейти к более подробному рассмотрению причин и последствий стресса.В этом разделе мы сосредоточимся на влиянии длительного стресса на ваше тело, поведение и эмоции, а также рассмотрим основные причины, такие как отношения, деньги, работа, употребление алкоголя и наркотиков.

    Может ли стресс быть положительным?

    Исследования показали, что иногда стресс может быть положительным. Это может сделать вас более внимательным и помочь вам лучше работать в определенных ситуациях. 2  Однако было обнаружено, что стресс полезен только в том случае, если он непродолжителен.

    Чрезмерный или продолжительный стресс может способствовать возникновению таких заболеваний, как болезни сердца3, и проблемам с психическим здоровьем, таким как тревога и депрессия. 4

    К чему может привести длительный стресс?

    Стресс является естественной реакцией на многие жизненные ситуации, такие как работа, семья, отношения и денежные проблемы.

    Ранее мы упоминали, что умеренный уровень стресса может помочь нам лучше работать в сложных ситуациях, 34 но слишком сильный или продолжительный стресс может привести к физическим проблемам. Это может включать снижение уровня иммунитета, 35 проблемы с пищеварением и кишечником, например. синдром раздраженного кишечника (СРК), 36 или проблемы с психическим здоровьем, такие как депрессия. 3 Это означает, что важно справляться со стрессом и поддерживать его на здоровом уровне, чтобы предотвратить долговременное повреждение тела и разума.

    Что происходит с моим телом, когда я испытываю стресс?

    Люди по-разному реагируют на стресс. Некоторые общие симптомы стресса включают проблемы со сном, потливость или изменение аппетита. 6,7

    Симптомы, подобные этим, вызваны выбросом гормонов стресса в ваше тело, высвобождение которых позволяет вам справляться с давлением или угрозами.Это известно как реакция «бей или беги».

    Гормоны, называемые адреналином и норадреналином, повышают кровяное давление, увеличивают частоту сердечных сокращений и увеличивают скорость потоотделения. Это подготовит ваше тело к экстренной реакции. 8 Эти гормоны также могут уменьшить приток крови к коже и снизить активность желудка. Кортизол, еще один гормон стресса, выделяет жир и сахар в вашу систему, чтобы повысить вашу энергию. 9

    В результате могут возникнуть головные боли, мышечное напряжение, боль, тошнота, расстройство желудка и головокружение.Вы также можете учащенно дышать, испытывать сердцебиение или страдать от различных болей. В долгосрочной перспективе вы можете подвергать себя риску сердечных приступов и инсультов. 10

    Все эти изменения — это способ вашего тела облегчить вам борьбу или бегство, и как только давление или угроза исчезнут, ваш уровень гормонов стресса обычно вернется к норме. 11 Однако, если вы постоянно находитесь в состоянии стресса, эти гормоны остаются в вашем организме, вызывая симптомы стресса.Если вы застряли в загруженном офисе или в переполненном поезде, вы не можете драться или убегать, поэтому вы не можете использовать химические вещества, которые вырабатывает ваш собственный организм, чтобы защитить вас. Со временем накопление этих химических веществ и вызываемые ими изменения могут нанести вред вашему здоровью. 12

    Каковы поведенческие и эмоциональные последствия стресса?

    Когда вы находитесь в состоянии стресса, вы можете испытывать различные чувства, в том числе тревогу, раздражительность или низкую самооценку, что может привести к замкнутости, нерешительности и слезливости. 13

    У вас могут быть периоды постоянного беспокойства, беготни мыслей или многократного прокручивания в голове одних и тех же вещей. Вы можете заметить изменения в своем поведении. Вы можете легче выйти из себя, действовать иррационально или стать более словесно или физически агрессивным. 14 Эти чувства могут подпитывать друг друга и вызывать физические симптомы, которые могут усугубить ваше самочувствие. Например, сильное беспокойство может заставить вас чувствовать себя настолько плохо, что вы начнете беспокоиться о серьезном физическом состоянии.

    Что вызывает стресс?

    Стресс могут вызывать всевозможные ситуации. Наиболее распространенные из них связаны с работой, денежными вопросами и отношениями с партнерами, детьми или другими членами семьи.

    Стресс может быть вызван либо крупными потрясениями и жизненными событиями, такими как развод, безработица, переезд и тяжелая утрата, либо серией незначительных раздражений, таких как ощущение себя недооцененным на работе или ссора с членом семьи.16 Иногда очевидных причин нет. .

    Отношения и стресс

    Отношения — отличная поддержка в моменты стресса.Однако время от времени близкие вам люди, будь то партнер, родитель, ребенок, друг или коллега, могут повышать уровень вашего стресса. 17

    Отношения, недостающая часть головоломки о благополучии

    В рамках Недели осведомленности о психическом здоровье 2016 г. мы исследовали отношения и то, насколько хорошие отношения жизненно важны для нашего психического здоровья. Смотрите нашу анимацию прямо сейчас:

    Такие события, как продолжающиеся незначительные ссоры и разногласия, или более серьезные семейные кризисы, такие как роман, болезнь или тяжелая утрата, могут повлиять на то, как вы думаете, чувствуете и ведете себя.Следовательно, это может повлиять на уровень стресса.

    Прочтите наше руководство по инвестированию в ваши отношения

    Баланс между работой и личной жизнью и стресс

    Давление все более требовательной рабочей культуры в Великобритании является одним из самых больших факторов стресса среди населения в целом. 18

    В то время как традиционное рабочее время составляет 37 часов в неделю, недавнее резкое увеличение рабочего времени в Великобритании предполагает, что оно, вероятно, увеличится. 20.1% работающего населения Великобритании работает 45 и более часов в неделю. 19

    Человеческие издержки, связанные со стрессом, связанным с неуправляемой работой, значительны. Чувство недовольства количеством времени, которое вы проводите на работе, и пренебрежение другими аспектами жизни из-за работы могут повысить вашу уязвимость к стрессу. Повышенный уровень стресса может, если его не устранить достаточно рано, привести к выгоранию или более серьезным проблемам с психическим здоровьем.

    Проблемы с психическим здоровьем, такие как тревога и депрессия, считаются основной причиной отсутствия на работе, на которую приходится до 40% отпусков по болезни. 20 В 2008 г. в связи с психическим здоровьем было зарегистрировано 442 000 случаев профессиональных заболеваний, а его стоимость оценивалась в 13,5 млн долларов. 21 В результате на психические расстройства в настоящее время приходится значительная доля длительных болезней и преждевременного выхода на пенсию, которые называются основной причиной заболеваний для 20% сотрудников NHS .22

    Деньги и стресс

    Проблемы с деньгами и долгами оказывают на нас огромное давление, поэтому неудивительно, что они заметно влияют на наш уровень стресса.

    Последствия экономического кризиса затронули всех в той или иной степени. Недавняя статистика благотворительной организации StepChange Debt Charity показала, что в период с 2012 по 2014 год спрос на консультации и поддержку по долгам увеличился на 56%. 23 Citizens Advice отмечает аналогичный рост числа людей, испытывающих финансовый стресс, каждый рабочий день они решают 6 407 долговых проблем. 24

    Опрос, проведенный в 2013 году, показал, что 42% тех, кто ищет помощь с долгами, были прописаны врачом общей практики, чтобы помочь им справиться с ситуацией, а 76% супружеских пар заявили, что долги повлияли на их отношения. 25

    Сочетание хронического стресса и долгов может привести к депрессии и тревоге, 26 , и было выделено как фактор, связанный с суицидальными мыслями и попытками. 27

    Полезные организации для денежных забот

    Если вы беспокоитесь о своих финансах и долгах, важно не пытаться справиться с ними в одиночку. Вам могут оказать большую помощь и поддержку такие организации, как Step Change и Citizens Advice.

    Вам также следует поговорить со своим врачом общей практики или доверенным врачом, если вы беспокоитесь о том, как долг влияет на ваше психическое и физическое здоровье.

    Курение, употребление алкоголя, наркотиков и стресс

    Возможно, вы обнаружите, что курите, пьете алкоголь или принимаете рекреационные наркотики, чтобы уменьшить стресс. Однако это часто усугубляет проблемы. 28

    Исследования показывают, что курение может усилить чувство тревоги. 29 Никотин вызывает немедленное, временное чувство расслабления, которое затем может привести к абстинентному синдрому и тяге.

    Точно так же вы можете использовать алкоголь как средство, чтобы справиться с трудными чувствами и временно уменьшить чувство беспокойства. Однако алкоголь может усугубить существующие проблемы с психическим здоровьем. Это может заставить вас чувствовать себя более тревожным и подавленным в долгосрочной перспективе. 30 Важно знать рекомендуемые ограничения31 и ответственно относиться к употреблению алкоголя.

    Лекарства, отпускаемые по рецепту, такие как транквилизаторы и снотворные, которые могли быть прописаны по очень веской причине, также могут вызвать проблемы с психическим и физическим здоровьем, если их принимать в течение длительного периода времени. 32 Уличные наркотики, такие как каннабис или экстази, обычно употребляются в рекреационных целях. У некоторых людей проблемы начинаются, когда их организм привыкает к многократному приему препарата. Это приводит к необходимости увеличения дозы для поддержания того же эффекта. 33

    Как вы можете себе помочь?

    Стресс является естественной реакцией на многие жизненные ситуации, такие как работа, семья, отношения и денежные проблемы.

    Ранее мы упоминали, что умеренный уровень стресса может помочь нам лучше работать в сложных ситуациях, 34 но слишком сильный или продолжительный стресс может привести к физическим проблемам.Это может включать снижение уровня иммунитета, 35 проблемы с пищеварением и кишечником, например. синдром раздраженного кишечника (СРК), 36  или проблемы с психическим здоровьем, такие как депрессия. 37 Поэтому важно справляться со стрессом и поддерживать его на здоровом уровне, чтобы предотвратить долговременный ущерб нашему телу и разуму.

    Не забывайте обращаться за помощью и поддержкой, когда вам это нужно

    Помните, что можно обратиться за профессиональной помощью. Если вы чувствуете, что изо всех сил пытаетесь справиться самостоятельно, вы можете протянуть руку.Важно знать, что вы можете получить помощь как можно скорее и что вы заслуживаете выздоровления.

    Первый человек, к которому нужно обратиться, это ваш семейный врач. Он или она должны быть в состоянии дать совет относительно лечения и могут направить вас к другому местному специалисту. Известно, что когнитивно-поведенческая терапия (это тип терапии, помогающий вам понять, что ваши мысли и действия могут влиять на то, как вы себя чувствуете) и подходы, основанные на осознанности, помогают уменьшить стресс. Существует также ряд добровольных организаций, которые могут помочь вам устранить причины стресса и посоветовать, как поправиться.

    Беспокойство, Великобритания 

    Anxiety UK управляет телефоном доверия, в котором работают волонтеры с личным опытом беспокойства с 9:30 до 5:30 с понедельника по пятницу. Звоните 08444 775 774. 

    Консультация граждан

    Citizens Advice предоставляет бесплатные, независимые и конфиденциальные консультации по целому ряду проблем, а также предоставляет информацию о ваших правах и обязанностях.

    Ступенчатое изменение

    StepChange предоставляет помощь и информацию для людей, имеющих дело с целым рядом долговых проблем.Бесплатный телефон (в том числе с мобильных) 0800 138 1111.

    Информационная линия разума 

    Mind предоставляет информацию по целому ряду тем, связанных с психическим здоровьем, для поддержки людей в их районе с 9:00 до 18:00 с понедельника по пятницу. Позвоните по номеру 0300 123 3393 или напишите по электронной почте [email protected].

    Консультативно-информационная служба «Переосмысление» 

    Rethink предоставляет конкретные рекомендации на основе решения — 0300 5000927 Факс: 020 7820 1149 электронная почта [email protected].

    самаритяне

    самаритян предлагают эмоциональную поддержку 24 часа в сутки — с полной конфиденциальностью.Позвоните по номеру 116 123 или напишите по электронной почте [email protected].

    Специализированные службы охраны психического здоровья

    Существует ряд специализированных служб, которые предоставляют различные виды лечения, в том числе консультации и другие виды лечения с помощью разговоров. Часто эти различные услуги координирует местная группа психического здоровья (CMHT), которая обычно базируется либо в больнице, либо в местном центре психического здоровья. Некоторые команды предоставляют круглосуточные услуги, чтобы вы могли связаться с ними в кризисной ситуации. Вы должны иметь возможность связаться с местным CMHT через местную социальную службу или группу социальной работы.


    Каталожные номера

    1. Выбор NHS (2014 г.). «Бороться со стрессом?» Доступно по адресу: http://www.nhs.uk/conditions/stress-anxiety-depression/pages/understandi… [Проверено 17 ноября 2015 г.].
    2. Крам, А.Дж., Саловей, П. и Ахор, С. (2013). Переосмысление стресса: роль мышления в определении реакции на стресс. Журнал личности и социальной психологии, 104 (4), 716-733.
    3. Кивимаки М., Виртанен М., Эловайнио М., Коувонен А., Ваананен А. и Вахтера Дж.(2006). Стресс на работе в этиологии ишемической болезни сердца — метаанализ. Scand J Work Environment Health, 32(6), 431-442.
    4. Хаммен, К. (2005). Стресс и депрессия. Annu Rev Clin Psychol., 1, 293–319.
    5. Шнайдерман, Н., Айронсон, Г. и Сигель, С.Д. (2005). Стресс и здоровье: психологические, поведенческие и биологические детерминанты. Annu Rev Clin Psychol., 1, 607-628.
    6. Коэн, С. и Хоберман, Х.М. (1983). Позитивные события и социальная поддержка как буферы стресса, изменяющего жизнь.Журнал прикладной социальной психологии, 13, 99–125. Доступно по адресу: http://www.midss.org/sites/default/files/chips.pdf [Проверено 23 ноября 2015 г.].
    7. Гроес, Л., Маккой, С., Карл, Дж., Саслоу, Л., Стюарт, Дж., Адлер, Н., Ларайя, Б. и Эпель, Э. (2012). Что тебя ест? Стресс и тяга к еде. Аппетит, 58 (2), 717-721.
    8. Грей, Дж.А. (1988). Психология страха и стресса (2-е изд.). Издательство Кембриджского университета: Нью-Йорк.
    9. Мейсон, Дж.В. (1968). Обзор психоэндокринных исследований гипофизарно-надпочечниковой корковой системы.Psychosom med, 30, 576-607.
    10. Коэн, С., Яницки-Девертс, Д. и Миллер, Г.Е. (2007). Психологический стресс и болезни, JAMA, 298 (4), 1685-1687.
    11. Лазарь, Р.С. и Фолкман, С. (1984). Стресс, оценка и преодоление. Издательство Springer: Нью-Йорк.
    12. Макьюэн, Б.С. (2008). Центральное влияние гормонов стресса на здоровье и болезни: понимание защитных и повреждающих эффектов стресса и медиаторов стресса. Eur J Pharmacol., 583 (2-3), 174-185.
    13. Выбор NHS (2014 г.).«Бороться со стрессом?» Доступно по адресу: http://www.nhs.uk/conditions/stress-anxiety-depression/pages/understandi… [Проверено 17 ноября 2015 г.].
    14. Моррисон, Р. и О’Коннор, Р.К. (2004). Прогнозирование психологического стресса у студентов колледжа: роль размышлений и стресса. Журнал клинической психологии, DOI: 10.1002/jclp.20021.
    15. Тревога Великобритания. «Стресс». Доступно по адресу: https://www.anxietyuk.org.uk/our-services/get-help/ [Проверено 22 ноября 2016 г.].
    16. Управление по охране труда и технике безопасности.«Причины стресса». Доступно по адресу: http://www.hse.gov.uk/stress/furtheradvice/causesofstress.htm [Проверено 23 ноября 2015 г.].
    17. Берд, О’Брайен, Т. и Делонгис, А. (1997). Как справиться с хроническим стрессом: межличностная перспектива. В Б.Х. Готлиб. (ред.). Как справиться с хроническим стрессом. Springer Science + Business Media: Нью-Йорк.
    18. Лунау, Т., Бамбра, К., Эйкемо, Т.А., ван дер Вел, К. и Драгано, Н. (2014). Уравновешивание? Баланс между работой и личной жизнью, здоровье и благополучие в европейских государствах всеобщего благосостояния.Европейский журнал общественного здравоохранения, 24 (3), 422-427.
    19. ОНС (2014). Статистический бюллетень: Статистика рынка труда, 2014 г. Доступно по адресу: http://www.ons.gov.uk/ons/dcp171778_363998.pdf [Проверено 11.12.15].
    20. Шилс, К., Габбай, М.Б. и Форд, Ф.М. (2004). Факторы пациента, связанные с продолжительностью отсутствия по болезни и переходом в длительную нетрудоспособность. Br J Gen Pract, 54, 86–91.
    21. Руководство по охране труда и технике безопасности (2008 г.). Самооценка профессиональных заболеваний и производственных травм в 2007-2008 гг.Результаты обследования рабочей силы. ВШЭ
    22. Паттани, С., Константинович, Н. и Уильямс, С. (2001). Кто досрочно выходит на пенсию из NHS из-за плохого состояния здоровья и сколько это стоит? Национальное перекрестное исследование. BMJ, 322, 208-209.
    23. Изменение шага. (2015). «Статистический ежегодник: личный долг 2014». Доступно по адресу: http://www.stepchange.org/Portals/0/documents/media/reports/statisticsye… [Проверено 12.02.15].
    24. Денежная благотворительность. (2015). «Статистика денег, апрель 2015 года.Доступно по адресу: http://themoneycharity.org.uk/media/April-2015-Money-Statistics.pdf [Проверено 12.02.15].
    25. Moneysavingexpert.com. (2015). «Психическое здоровье и долги 2015». Доступно по адресу: http://images.moneysavingexpert.com/images/documents/mentalhealth3015v3.pdf [Проверено 12.01.15].
    26. Выбор NHS
    27. . «Преодоление беспокойства о деньгах». Доступно по адресу: http://www.nhs.uk/conditions/stress-anxiety-depression/pages/coping-with… [Проверено 23 ноября 2015 г.].
    28. Макманус, С., Гилл, В.и Беннетт, К. (2015). Информирование Национальной стратегии Великобритании по предотвращению самоубийств. Европейский журнал общественного здравоохранения, DOI
    29. .
    30. Выбор NHS (2013 г.). «Каковы риски для здоровья от курения?» Доступно по адресу: http://www.nhs.uk/chq/Pages/2344.aspx?CategoryID=53 [Проверено 18 ноября 2015 г.].
    31. Фонд психического здоровья (2006 г.). «Ура, отчет». Доступно по ссылке: https://www.mentalhealth.org.uk/publications/cheers-understanding-relati… [Проверено 22/11/16]
    32. Королевский колледж психиатров (2010 г.).«Алкоголь и депрессия». http://www.nhs.uk/ipgmedia/national/royal%20college%20of%20psychiatrists… [Проверено 23 ноября 2015 г.].
    33. Drink Aware, «Руководство по алкогольным напиткам». Доступно по адресу: https://www.drinkaware.co.uk/check-the-facts/what-is-alcohol/daily-guide… [Проверено 23 ноября 2015 г.].
    34. Разум. «О лекарствах, отпускаемых по рецепту». Доступно по адресу: http://www.mind.org.uk/information-support/drugs-and-treatments/sleeping… [Проверено 23 ноября 2015 г.].
    35. Национальный институт злоупотребления наркотиками.«Медицинские последствия злоупотребления наркотиками: последствия для психического здоровья». Доступно по адресу: http://www.drugabuse.gov/publications/medical-consequences-drug-abuse/me… [Проверено 23 ноября 2015 г.].
    36. Крам, А.Дж., Саловей, П. и Ахор, С. (2013). Переосмысление стресса: роль мышления в определении реакции на стресс. Журнал личности и социальной психологии, 104 (4), 716-733.
    37. Райт, Р., Коэн, Р.Т. и Коэн, С. (2005). Влияние стресса на развитие и проявление атопии.Клиническая иммунология, 5, 23-29.
    38. Патаккиоли, Ф.Р., Ангелуччи, Л., Делл’Эрба, А., Моннацци, П. и Лери, О. (2001). Фактический стресс, психопатология и уровни кортизола в слюне при синдроме раздраженного кишечника (СРК). J Endocrinal Invest, 24, 173-177.
    39. Хаммен, К. (2005). Стресс и депрессия. Annu Rev Clin Psychol., 1, 293–319.
    40. Выбор NHS (2014 г.). «Бороться со стрессом?» Доступно по адресу: http://www.nhs.uk/conditions/stress-anxiety-depression/pages/understandi… [Проверено 17.11.15].
    41. Амин, Э. и др. (2002). «Диета, питание и профилактика хронических заболеваний: отчет совместной консультации экспертов ВОЗ/ФАО». Всемирная организация здравоохранения, Женева, Швейцария. Доступно по адресу: http://www.who.int/dietphysicalactivity/publications/trs916/download/en/ [Проверено 24 ноября 2015 г.].
    42. Роджерс, П.Дж. (2001). Здоровое тело, здоровый дух: долгосрочное влияние диеты на настроение и когнитивные функции. Труды Общества питания, 60 (1), 135-143.
    43. Корна Д. (2006). «Питание разума: влияние еды на психическое здоровье». Фонд психического здоровья. Доступно по адресу: https://www.mentalhealth.org.uk/publications/feeding-minds [Проверено 22 ноября 2016 г.].
    44. Фонд психического здоровья (2006 г.). «Ура, отчет». Доступно по ссылке: https://www.mentalhealth.org.uk/publications/cheers-understanding-relati… [Проверено 22/11/16]
    45. Пенедо, Ф.Дж. и Дан, Дж.Р. (2005). Упражнения и благополучие: обзор пользы для психического и физического здоровья, связанной с физической активностью.Текущее мнение в психиатрии. 18 (2), 189–193.
    46. Грисон, Дж. М. (2008). Обновление исследования осознанности: 2008 г. Дополнительный обзор практики здравоохранения 14,10–8.
    47. Фонд психического здоровья (2011 г.). «Сон имеет значение: влияние сна на здоровье и благополучие». Доступно по адресу: https://www.mentalhealth.org.uk/publications/sleep-report [Проверено 22 ноября 2016 г.].

    Профилактика и лечение пролежневых травм

    Примечание. Это руководство в настоящее время пересматривается.

    Введение

    AIM

    Определение Условия

    Развитие давления

    Профилактика

    Управления

    Управляющие

    Пациентам в операционной комнате

    Пациенты в интенсивной уход

    Ортопедический пациент

    Документация давления травмы

    Выписка

    Приложения

    Ссылки

    Таблица фактических данных

    Введение

    Превосходный уход за кожей является атрибутом качественного сестринского ухода.Распространенность повреждений кожи и пролежней (PI) стала стандартом, по которому оценивают и оценивают больницы, при этом развитие PI признано проблемой безопасности пациентов, поскольку они могут увеличить заболеваемость и смертность. Большинство PI можно предотвратить, если принять соответствующие меры.

    Цель


    Целью данного руководства является повышение осведомленности медицинских работников Королевской детской больницы (RCH) о пролежнях.Основными задачами являются обеспечение наилучшего ухода за пациентами с риском или с ИППП и оптимальное содействие их профилактике.
    Руководство гарантирует, что медицинские работники:

    • Улучшат свои знания физиологии, лежащей в основе формирования PI.
    • Распознавание факторов, влияющих на PI.
    • Выявление пациентов с высоким риском.
    • Внедрение и документирование стратегий вмешательства и профилактики.
    • Профилактика осложнений вследствие ИП.
    • Повышение эффективности лечения пролежневых травм.
    • Обеспечить надлежащее обучение родителей и опекунов.

    Определение терминов

    • Побледнение Эритема — покраснение кожи, которое становится белым или бледным при легком нажатии.
    • Внешние факторы — Возникающие вне организма.
    • Внутренние факторы — Возникающие внутри тела.
    • pH — Является мерой кислотности или щелочности жидкости.Его значение измеряется от 0 до 14, при этом оно нейтрально.
    • Пролежневая травма — это локальная область разрушения ткани, которая развивается при сдавливании мягких тканей между костными выступами в результате давления, силы сдвига и/или трения или их комбинации.
    • Шкала оценки риска — формальная оценка, используемая для определения степени риска пролежней. В Королевской детской больнице в настоящее время используется шкала оценки рисков Гламоргана.
    • Реперфузионное повреждение — Реперфузионное повреждение представляет собой реакцию тканей, которая приводит к повреждению клеток, когда кровоснабжение возвращается к тканям после периода ишемии или недостатка кислорода.
    • Индурация – затвердевшая масса или образование кожной ткани из-за увеличения волокнистых элементов, обычно связанных с воспалением и заметной потерей эластичности и податливости кожи.

    Развитие пролежневой травмы

    ПИ — это любое нарушение целостности кожи, вызванное неослабевающим давлением на мягкие ткани, которые были сжаты между любой внешней поверхностью и костными выступами в течение длительного периода времени.В дополнение к этому плохой кровоток, трение, сдвиг и ишемия тканей могут способствовать развитию ИПН. Глубокая фасция, подкожный жир, кожа, кости и мышцы могут быть повреждены этим неослабевающим давлением.

     Способность тканей выдерживать давление, включая интенсивность и продолжительность, являются факторами, влияющими на развитие ПИ.

    Локализованные участки тканей, подвергающиеся длительному давлению, вызывают окклюзию кровотока, препятствуя снабжению тканей питательными веществами и кислородом, что приводит к ишемии и реперфузионному повреждению, что приводит к облитерации клеток и, в конечном итоге, к гибели ткани.

    Стадии развития пролежней см. в Руководстве по стадированию пролежней в Приложении 1.  

    Факторы, связанные с повышенным риском пролежней

    выполняется план профилактики. Фактором риска является любой элемент, который либо снижает толерантность кожи к давлению, либо способствует повышенному воздействию на кожу избыточного давления.

    ( Адаптировано из : Пантихоокеанское клиническое практическое руководство по профилактике и лечению пролежней.)

    Внутренние факторы

    Это факторы, которые снижают толерантность кожи, воздействуя на ее лимфатическую систему, поддерживающие структуры и сосудистое русло. Состояния и хронические заболевания, которые нарушают доставку кислорода, чувствительность, тканевую перфузию, лимфатическую функцию, определяются как увеличивающие риск ПИ и включают, но не ограничиваются:

  • Lymphodema
  • Повышенные температуры кожи
  • Обезвоживание
  • нарушение питания статус
  • Почечная недостаточность или нарушение
  • Дерматологические аномалии
  • Карцинома
  • периферических артерий
  • кардиопульмональная болезнь
  • Подавленная иммунная система
  • Внешние факторы

    Это факторы, влияющие на способность кожи выдерживать давление.

    • Сдвиг: механическая сила, создаваемая тангенциальной нагрузкой, которая заставляет тело скользить, преодолевая сопротивление между контактной поверхностью и кожей. Дерма и эпидермис (внешние слои кожи) остаются неподвижными, в то время как скелет движется вместе с глубокой фасцией, создавая искажения в лимфатической системе и кровеносных сосудах между внешними слоями кожи. Это приводит к закупорке капилляров и тромбозу.
    • Влага: изменяет устойчивость кожи к внешним воздействиям, вызывая ее размягчение, особенно при длительном воздействии на кожу.Влажность может возникать из-за: раневого экссудата, недержания мочи и потоотделения. Мы должны помнить, что некоторые формы влаги создают дополнительный риск ПИ, подвергая кожу воздействию ферментов и бактерий в жидкости, которые повышают рН кожи.
    • Трение: еще одна механическая сила, которая возникает, когда две поверхности движутся друг относительно друга, создавая сопротивление между контактной поверхностью и поверхностью кожи, что приводит к сдвигу.

    Повышенное воздействие давления

    Факторы риска, увеличивающие воздействие ИП на кожу, связаны с сенсорным восприятием, активностью, способностью пациента менять положение тела и нарушением подвижности.Конкретные обстоятельства, которые впадают в эти категории:

    4

    • Ожирение
        30
      • Когнитивные нарушения
      • Использование лекарств (гипонотика, анальгетики, седативные средства, мышечные релаксанты)
      • Диабет
      • повреждение спинного мозга (SCI)
      • Инсульт
      • Рассеянный склероз
      • Травма
      • Послеоперационное хирургическое вмешательство
      • Пациенты, сидящие в мокрой одежде, мокром подгузнике и мокрой постели в течение длительного времени.
      • Снижение кожной чувствительности (паралич, эпидуральная анестезия, блокада нервов)
      • Пациенты слишком долго лежат/сидят на одном месте.
      Снижение толерантности тканей

      Это способность опорных структур и их кожи выдерживать воздействие давления. Поверхность шкуры действует как подушка для защиты скелета при передаче сжимающих нагрузок. Факторы, влияющие на толерантность тканей, включают как внутренние, так и внешние факторы.

      Факторы, способствующие снижению толерантности тканей (кожи):
      • Длительное неизменное давление на часть тела (части) до госпитализации повышенный риск развития ПИ в затылочной области.
      • Непропорциональное распределение веса при длительных периодах бездействия/неподвижности, включая:
      • Время операции/положение в операционной
      • Продолжительность пребывания в ННУ/ОРИТ восприятие из-за химического паралича или неврологических нарушений
      • Нарушение целостности кожи из-за инфузионной терапии, увлажнения, недержания мочи или отека
      • Ожирение – избыточное накопление жира для возраста
      • Нарушение оксигенации и перфузии тканей – пациенты с сердечными/септическими заболеваниями.
      • Гипотензия
      • Использование вазопрессорных препаратов
      • Гипотермия и / или использование терапевтической гипотермии
      • насыщения кислорода <95%
      • капиллярное пополнение> 2 секунды
      • Плохое состояние питания или пациенты, которые являются НБМ для длительный период времени
      • Ограничение жидкости
      • Пациенты с быстрой потерей веса (из-за плохого питания или диуреза)

      Профилактика

      Профилактика требует постоянной оценки риска, учета случайных факторов, проведения профилактики стратегии и выбор подходящего использования устройств для сброса давления.Когда оценка выявляет пациента с риском пролежневой травмы, вмешательства должны быть выполнены немедленно.

      Обучение пациентов и их семей

      Лица, осуществляющие уход, и родители являются основной частью ухода за ребенком и могут предотвращать и лечить ИПН, работая с междисциплинарной командой. Лица, осуществляющие уход, и родители должны быть проинформированы о риске развития ИПН во время пребывания в больнице, а впоследствии должны быть обеспечены литературой, которая поможет им понять и внести свой вклад в разработку эффективных и подходящих стратегий предотвращения ИПН.

      Информационные бюллетени должны быть доступны лицам, осуществляющим уход, и родителям, у которых есть ребенок, у которого выявлен риск развития зоны давления. Информационный бюллетень для опекунов/родителей по предотвращению пролежней можно найти во внутренней сети.

      Предлагаемые профилактические стратегии следует обсудить с опекунами/родителями или детьми соответствующего возраста, включая: обращение с устройством, изменение положения и осмотр кожи.

      Оценка целостности кожи

      Детей, подверженных риску развития пролежней, необходимо выявлять, чтобы можно было принять профилактические меры.У лиц, подверженных риску развития травм, связанных с внутрибольничным давлением, раннее выявление считается важным компонентом их плана лечения. Эффективная профилактика остается при раннем выявлении риска.

      Для оказания помощи медицинским работникам в выявлении пациента с риском ИПН необходимо использовать инструмент или шкалу оценки. Это запись, используемая для определения балла в соответствии с рядом параметров, которые считаются факторами риска для PI. Сертифицированные инструменты оценки риска для детей эффективны для выявления лиц, подвергающихся риску, и повышения осведомленности о потенциальных травмах, связанных с давлением, однако они не могут охватывать все возможные обстоятельства.Таким образом, клиницисты должны использовать свой опыт, клиническую оценку и знания для предотвращения повреждения тканей и защиты кожи в сочетании с инструментом скрининга.

      Всех детей, находящихся на стационарном лечении, следует обследовать, включая визуальный осмотр покровной системы для определения ее общего состояния в отношении факторов, которые подвергают их повышенному риску развития ПИ. Это должно быть сделано:

      1. При поступлении или как можно скорее после поступления (в течение шести часов)
      2. В начале каждой смены в соответствии с требованиями медицинской документации или при изменении состояния пациента.
      3. При переводе пациента из одной палаты/отделения в другую.
      4. Перед выпиской.

      Все пациенты прошли скрининговую оценку с использованием Инструмента оценки риска пролежней Glamorgan и задокументировали в технологической карте первичной оценки в EMR. Интенсивная терапия новорожденных и специальные детские сады должны следовать Руководству по уходу за новорожденными и кожей.

      Как пройти всесторонний осмотр покровной системы:

      Состояние кожи пациента является наиболее важным ранним индикатором реакции кожи на воздействие давления и сохраняющегося риска пролежней.

      • Выполните общую визуальную проверку покровов, которая включает анализ всей поверхности кожи для оценки ее целостности и выявления любых признаков, указывающих на повреждение от давления.
      • Контролируйте и проверяйте кожу под повязками, протезами и устройствами, когда это клинически целесообразно.
      • Проверьте наличие областей локального жара, повреждений кожи, отека, областей покраснения, которые не бледнеют, и уплотнения раны.

      Особое внимание следует уделять областям выступающих костей, которые подвержены повышенному риску пролежневых травм из-за давления, трения и сдвигающих усилий.Регулярный осмотр следующих областей:

        994

        • Scorsum
        • каблуки
        • Запястья
        • Временная область Черепа
        • Уши
        • Уши
        • Панечи
        • Задняя часть головы, особенно у младенцев Менее 36 месяцев возраста
        • коленов
        • ног
    Гламурганское давление Оценка риска Оценка риска

    Документ подходящей оценки в EMR



    Версия 15-1-2010 Адаптировано из Шкалы оценки риска Glamorgan из Великобритании  

    Ведение

    Уход за кожей

    • Поддержание кожи в чистоте и сухости
    • Обследование и лечение недержания мочи (рассмотрите альтернативные варианты, если недержание мочи чрезмерно для данного возраста)
    • Не трите и не массируйте сильно кожа пациентов
    • Используйте очищающее средство для кожи с соответствующим pH и тщательно высушите, чтобы защитить кожу от избыточной влаги
    • Используйте смягчающие средства для кожи на водной основе, чтобы поддерживать увлажненность кожи, где это возможно
    • Нанесите защитный крем уход за подгузниками для здоровой кожи
    • Судокрем для здоровой кожи/опрелости
    • Защитная паста Orabase для поврежденной кожи в области подгузников
  • Ежедневно используйте салфетки с хлоргексидином ТОЛЬКО вокруг ЦВК и открытых ран/открытых стернотомий

    Перераспределение давления

    Стратегии профилактики должны включать использование приспособлений для сброса давления, правильно подобранных для пациента, регулярный осмотр кожи и частое перераспределение давления путем частого и безопасного изменения положения пациента.

    • При перемещении и перемещении пациентов используйте соответствующие методы ручного перемещения в соответствии с инструкциями по охране труда и технике безопасности. Соблюдайте правила Smart Move/Smart Lift.
    • Предоставить устройства для помощи при перемещении. Пример: Подъем для уменьшения сил трения и сдвига.
    • Обеспечьте правильное позиционирование и используйте соответствующие опорные поверхности, чтобы уменьшить трение и сдвиг.

    Позиционирование и изменение положения пациента

    Пациенты с риском пролежня должны располагаться в подходящем положении для перераспределения давления и регулярного изменения положения путем сведения к минимуму сил сдвига и трения на коже.

    Рекомендации: 

    • Для того, чтобы пациент мог делать это самостоятельно, если это возможно
    • Оборудование может использоваться для обеспечения самостоятельной мобильности. Например. стойка над кроватью, боковые ограждения, прогулочная рама.
    • Пациенту и/или лицам, осуществляющим уход, могут потребоваться напоминания о необходимости изменить положение тела
    • Пациентам, которые не могут сами двигаться, рекомендуется менять положение каждые два часа .Если с болью справиться надлежащим образом, они могут двигаться или перемещаться с частыми интервалами. Контролируйте уровень боли пациента и убедитесь, что обеспечено соответствующее обезболивание. См. руководство «Принципы обезболивания у детей». Дайте обезболивающее за пять-тридцать минут до оказания помощи в области давления, чтобы уменьшить боль пациента при движении
    • Пятки следует подвешивать к кровати с помощью подушек или гелевых подушечек
    • Меняйте положение трубок и лицевых масок каждые два часа для ухода за областью давления .Используйте барьерные повязки, такие как:
      • Comfeel для назогастральных зондов/LFNP/HFNP. (НЕ удаляйте комфил, нанесенный в течение двадцати четырех часов, так как это вызовет сдвиг кожи).
      • Mepilex для масок BIPAP и CPAP, локтей и мест дренирования ран.
      • Cavilon Barrier Салфетки под трубками/масками, особенно на лице, для снижения риска развития пролежней.
    • Для пациентов с высоким риском ограничьте время пребывания в постели с приподнятой головой более чем на тридцать градусов не более чем двумя часами из-за повышенного давления на крестец.
    • Положения могут включать: лежа, сидя на кровати, сидя на стуле, лежа на левом боку, лежа на правом боку и на спине.
    • Мониторинг уровня дискомфорта или боли у пациента и обеспечение надлежащего обезболивания для поддержки и поощрения подвижности
    • Рассмотрите более частые изменения положения пациентов, которые не могут переносить значительные изменения положения тела для перераспределения давления. Например. Пациенты с легочной гипертензией, находящиеся на поддержке ЭКМО
    • Положение пациента должно быть изменено независимо от опорной поверхности, на которой его лечат
    • При перемещении, осмотре или изменении положения пациентов обязательно использование надлежащих устройств и методов.Это предотвращает ИП пациента и травмирование персонала.
    • Во избежание сдвигающих усилий на крестец изголовье кровати следует приподнять вместе с коленным блоком или подушками под колено
    • Всегда проверяйте положение костных выступов и пяток при изменении положения пациента в любом положении
    • Опустите изголовье кровати перед изменением положения
    • Используйте слайд-пластины при каждом изменении положения
    • Рассмотрите возможность консультации физиотерапевта для получения помощи/совета по перемещению пациентов и изменению положения

    Эти методы следует использовать в сочетании с процедурой ручного обращения.Список имеющихся в больнице устройств для сброса давления и их расположение можно найти в Приложении 2 – Типы устройств для сброса давления. Руководство по аренде устройств для сброса давления доступно в Приложении 3 – Процесс найма. Для получения дополнительной информации о получении конкретного оборудования см. Приложение 5 – Получение устройств для сброса давления. Если оборудование больше не требуется, выполните процедуру утилизации, описанную в Приложении 4 – Процесс утилизации. Если у вас возникли проблемы с выбором устройства для вашего пациента, дополнительные преимущества и недостатки устройств для сброса давления можно найти в Приложении 6 — Устройства постоянной реактивной поддержки.

    Стратегии профилактики для устройств, связанных с

    Существует множество различного оборудования или медицинских устройств, которые могут потребоваться в рамках лечения пациента. Важно признать, что любой посторонний предмет, который вступает в непосредственный контакт с покровной системой пациента, может вызвать ПИ. Поэтому медицинские работники должны проявлять бдительность при осмотре и мониторинге кожи пациентов, чтобы предотвратить PI, связанные с устройством.Следующие устройства могут способствовать формированию PI’s:

      • 1
      • RASTS и Orthotics
      • чулки давления
      • прерывистых теленок компрессоров
      • IV трубки и доски
      • ленты
      • пульсовой оксиметра Зонды
      • мониторинг шнуров
      • эндотрачал трубки (CPAP и полное вентиляция)
      • неинвазивные маски
      • LFNP и HFNP
      • Избыток белья
      стратегии для предотвращения давления давления, связанные с устройством, включают
      • Перемещение устройств по мере необходимости e.грамм. подача кислорода, датчики сатурации (минимум 2 раза в час), электроды для мониторинга
      • Защитные барьеры между устройством и кожей пациента, напр. гидроколлоид под трубкой NGT/кислорода, прокладка из пеноматериала под кабелями.
      • Регулярное изменение положения и осмотр пациента, чтобы убедиться, что он случайно не лежит на устройствах
      • Используйте оборудование правильного размера, подходящего для анатомических размеров пациента. Например. носовая канюля, IDC.
      • Используйте набивку для смягчения твердых поверхностей.Например. Пенопластовая прокладка под платами для внутривенных вливаний/электрическими шнурами, литая прокладка под шины.
      • Когда оборудование крепится к пациенту с помощью лент, убедитесь, что они не натянуты слишком туго и используются подходящие ленты. По возможности убедитесь, что они обладают некоторой эластичностью и растяжимостью.
      • Используйте минимальное количество ремней или лент, чтобы надежно закрепить устройство, но при этом обеспечьте максимальную визуализацию кожи пациента.
      Питание
      • Предлагайте частое питье и диету пациентам из группы риска для поддержания адекватного питания и гидратации
      • Пациенты с высоким или очень высоким риском должны быть направлены к диетологу после оценки Инструмента скрининга питания у детей.
      • Нутритивная поддержка должна быть направлена ​​на предотвращение или коррекцию дефицита питательных веществ, поддержание или достижение положительного баланса азота и восстановление или поддержание уровня альбумина в сыворотке. Питательные вещества, которые вызывают наибольший интерес при профилактике и лечении пролежней
      • , включают белок, аргинин, витамин С, витамин А и цинк.
      Влага

      Влага на коже увеличивает риск развития пролежней. Это также верно, если кожа слишком сухая, так как это может привести к повреждению кожи.
      Пациенты с недержанием мочи и/или кала должны пройти адекватное обследование, чтобы определить, существуют ли обратимые причины.Реверсивные причины включают в себя:

      • Полиурию из-за гликозурии / гиперкальциемии
      • 80032
      • Медицинские препараты
      • Изменение в психическом статусе
      • Ограниченная мобильность
      • Faecal Impaction

      Программа обучения кишечниками должна быть учрежден для пациентов с травмой спинного мозга. См. Клинические рекомендации по травмам спинного мозга (неотложная помощь)

      Оборудование для перераспределения давления:

      Оборудование для перераспределения давления — это опорные поверхности, обеспечивающие перераспределение давления, на которые помещаются пациенты для управления нагрузкой давления на их покровную систему.Они предназначены для чередования площади контакта тела с опорной поверхностью и уменьшения контактного давления за счет увеличения площади поверхности тела.
      Важно учитывать вес при выборе правильного матраца. Пациенты с высоким риском ПИ должны находиться на матраце с высокой степенью перераспределения давления. Некоторые варианты, возможно, придется взять напрокат.
      Чтобы эти устройства были эффективными, между устройством и человеком должно быть минимальное количество слоев. Для пациентов с очень высоким риском эти устройства могут позволить снизить частоту поворотов в течение ночи до 3-4 часов, чтобы стимулировать режим отдыха, однако это следует оценивать отдельно в ЦРБ.
      Следующие устройства НЕ должны использоваться в качестве устройств для сброса давления :

      • Овчины 
      • Гели в форме пончиков – этот тип устройств может ухудшить лимфодренаж и кровообращение.
      • Водоналивные перчатки под пятки – не эффективны, так как водонаполненные перчатки не способны перераспределять давление и поддерживают только небольшую поверхность пятки.

      Характеристики опорных поверхностей перераспределения давления

      Решения о подходящем устройстве для сброса давления для предотвращения пролежневых травм должны основываться на общей оценке пациента и его шкале скрининга Glamorgan.При выборе соответствующего устройства следует учитывать такие факторы, как уровень подвижности человека в пределах кровати, его комфорт и потребность в контроле микроклимата.

      Пожалуйста, учитывайте рекомендации по снижению риска синдрома внезапной детской смерти (SIDS) при использовании устройств перераспределения давления для младенцев. Мониторинг требуется для младенцев, находящихся на грудном вскармливании вне этих рекомендаций. Рассмотрите возможность консультации эрготерапевта для помощи в оценке причинных факторов и советов по соответствующим устройствам для сброса давления.

      Важное примечание
      Важно отметить, что использование простыней, накладных простыней, подушек и полотенец может изменить свойства матраса по снижению давления. По возможности старайтесь избегать использования накладных листов с пластиковой подкладкой на устройствах для сброса давления, наполненных воздухом. Оптимальным является один лист, который можно держать сухим и без складок.

      Пациенты в операционной

      Чтобы обеспечить оптимальный уход за пациентами в операционной, междисциплинарная команда должна знать о возможных проблемах.Чтобы предотвратить ИП, для каждого пациента в ЦРБ должен быть обеспечен стратегический план адекватной реализации и соответствующего вмешательства. Оценка профилактики ПИ должна проводиться на предоперационном, интраоперационном и послеоперационном этапах.

      Операция, которая длится более двух часов, связана с ИП. По мере того, как время операции превышает это значение, увеличивается и распространенность PI. Пациенты под наркозом, которые находятся на специализированных каркасах в положении лежа, могут подвергаться еще более высокому риску развития ПИ в необычных областях, таких как: грудь, гребень подвздошной кости и лицо (кончик носа, подбородок и лоб).

      В литературе предполагается, что ИП, возникающие в операционной, могут не проявляться в течение одного-четырех дней после операции. Это подчеркивает важность профилактики и важность тщательной оценки покровов по мере того, как пациент продолжает свое путешествие во время операции и в послеоперационный период.

      рисков для пациентов, проходящих хирургию, следует определить:

      • Длина операции
      • Увеличение гипотензивных эпизодов интраоперационно
      • Низкая основная температура при хирургии
      • снижение подвижности в день постооперационно
      • длительное размещение Комплексное оборудование Например: каркас головы для нейрохирургии

      Все операционные столы RCH оснащены пеной высокой плотности с перераспределением давления для снижения риска развития пролежней.

      • Рассмотрите возможность использования гелевых подушечек и коробок Perplex для сложных хирургических случаев.
      • Пациенты должны быть расположены таким образом, чтобы снизить риск развития пролежней во время операции.
      • Пятки должны быть полностью приподняты таким образом, чтобы вес ноги распределялся вдоль голени, не оказывая полного давления на ахиллово сухожилие. Колено должно быть слегка согнуто.
      • Перерастяжение колена может вызвать закупорку подколенной вены, что может предрасполагать человека к тромбозу глубоких вен.
      • Обратите внимание на перераспределение давления до и после операции. Поместите человека в другую позу до операции и после операции, чем поза, принятая во время операции, где это возможно.
      • В это время высокого риска используются опоры для пациентов и вспомогательные средства для позиционирования пациента, включая устройства для оказания давления.

      Послеоперационное ведение

      В послеоперационном периоде требуется полная оценка покровов.Любое изменение целостности кожи должно быть задокументировано в технологической карте EMR и доведено до сведения междисциплинарной группы.

      Оперативное рассмотрение

      Несмотря на то, что гели-пончики постепенно выводятся из употребления при лечении областей с давлением, в некоторых случаях они по-прежнему осознанно используются в операционных. Особое внимание следует уделить детям, у которых они были установлены, поскольку они могут повлиять на лимфодренаж.

      Пациенты в отделении интенсивной терапии

      Пациенты, поступившие в педиатрическое отделение интенсивной терапии (PICU), имеют более высокую частоту ИПН и обычно они более тяжелые.Эффективная профилактика таких пациентов должна основываться на правильном выявлении их в группе риска.
      Окружающая среда ICU включает в себя несколько основных факторов.

      Пациентов следует менять в четвертом часу, а имеющиеся PI оценивать каждый второй час.Однако, если пациент слишком гемодинамически нестабилен при уходе за областью давления и изменении положения, альтернативный план следует обсудить с междисциплинарной командой.
      Приложение 7. Устройства и методы для сброса давления
      Приложение 8. Предотвращение травм, вызванных давлением
      Приложение 9. Что такое правильное лечение?
      Приложение 10. Как документировать

      Пациент-ортопед

      Пациенты, перенесшие ортопедическую хирургию, относятся к группе высокого риска ИПН из-за наличия стационарных медицинских устройств и из-за их неподвижности.

      Некоторые пациенты могут находиться в гипсовых повязках, брекетах, тазобедренных шипах и вытяжениях. Эти устройства могут привести к травмам скольжения и/или трению, и их следует регулярно контролировать и оценивать.

      Руководство по лечению переломов у детей может предоставить дополнительную информацию об уходе за отдельными переломами.

      Документация


      Все пролежни должны быть тщательно задокументированы. Если выявлена ​​пролежневая травма:

      • Определите и задокументируйте вероятные причинные факторы.
      • Документ Давление Внешний вид травмы, измерение размера и глубины раны, экссудата, запаха и стадии.
      • Сообщите медицинскому персоналу и медсестре, ответственной за смену, о пролежневой травме и сообщите пациенту, семье и/или лицам, осуществляющим уход, о пролежневой травме и плане лечения.
      • Задокументируйте в EMR и передайте подробное описание того, что наблюдается, и предпринятых действий.
      • Задокументируйте план оценки и лечения при пролежнях стадии 2 и выше на LDA Avatar.Это обновлено в схемах оценки LDA в EMR.
      • Изображение может быть захвачено на устройстве «ROVER» и загружено в файл пациента.
      • Сообщите об инциденте в систему отчетности больниц Victorian Health Incident Management System (VHIMS) и подтвердите, что включена стадия пролежневой травмы.
      • Следуйте инструкциям по документированию в Приложении 10.

      Пациенты с выявленными пролежневыми травмами должны относиться к группе высокого или очень высокого риска независимо от установленной им шкалы оценки риска Glamorgan.Эта оценка должна быть задокументирована в EMR в рамках плана предотвращения давления.

      Пациентов не следует располагать непосредственно на уже имеющейся пролежневой травме или на поверхности тела, которая остается поврежденной или покрасневшей от предыдущего повреждения.

      Активность следует увеличить, как только пациент сможет.

      Для пациентов с пролежневой травмой 2-й стадии или выше или с оценкой риска по шкале Гламоргана, равной 10 или выше, следует начать план профилактики пролежневой травмы с помощью EMR.Рана должна быть клинически оценена для наиболее подходящей повязки. Обратитесь к Клиническому руководству по уходу за раной и проконсультируйтесь с медсестрой-консультантом по стоматологической терапии для получения клинического руководства по соответствующей оценке и лечению раны, если это клинически показано.

      План будет разработан в сотрудничестве с родителем или опекуном ребенка и будет соответствовать индивидуальным потребностям пациента и категории риска. Обеспечьте, чтобы родители и опекуны получали надлежащее образование по предотвращению травм от давления с помощью информационного бюллетеня для родителей по предотвращению травм от давления.

      План будет использоваться и отображаться в электронной медицинской карте до тех пор, пока не изменится оценка риска пациента по Glamorgan. Если оценка риска увеличивается, будет реализован новый план, поскольку потребности пациента могли измениться.

      Риск пациента следует оценивать ежедневно в начале каждой смены. Как только оценка риска пациента становится ниже десяти и снижается риск развития пролежня, план лечения больше не требуется, однако важно соблюдать простые профилактические меры.

      Проконсультируйтесь с отделом ортопедии для правильной установки брекетов/шин/воротников, где это необходимо.

      Рассмотрите возможность направления пациентов с пролежнями к диетологу, смежному медицинскому отделению, отделению пластики для обследования, лечения и постоянного наблюдения.

      Выписка


      Перед выпиской убедитесь, что в доме имеются соответствующие меры и оборудование, по направлению к специалисту по трудотерапии.

      Цели ухода : Пациенты, которые возвращаются домой со значительными изменениями в подвижности, должны иметь цели лечения, установленные многопрофильной командой в сотрудничестве с пациентом и лицами, осуществляющими уход.В частности, для пациентов, получающих паллиативную помощь, следует установить соответствующие цели и включить их в план ведения пациента. Множественные факторы риска и общее плохое самочувствие значительно увеличивают риск пролежневых травм. Паллиативная помощь может уделять больше внимания управлению симптомами, комфорту и качеству жизни.

      Образование : Обучение пациентов, родителей и опекунов необходимо для предотвращения и лечения пролежней. Пациенты и их семьи должны иметь четкое представление о потенциальном воздействии пролежня и важности его предотвращения, факторов риска и стратегий, помогающих снизить риск.Это особенно важно, когда пациенты находятся в условиях домашнего ухода или выписываются из стационара. Семьи и лица, осуществляющие уход за пациентами, выписанными с факторами риска, должны получить информационный бюллетень для родителей по предотвращению пролежневых травм и обсудить подходящие стратегии профилактики, относящиеся к их ребенку, до выписки.

      Приложения

      1. Приложение 1 — Руководство по утеплению давления
      2. Приложение 2 — Типы устройств сбрасывания давления
      3. Приложение 3 — Процессы найма
      4. Приложение 4 — Сброс Процесс
      5. Приложение 5 — Получение устройства для облегчения давления
      6. Приложение 6. Устройства постоянной реактивной поддержки
      7. Приложение 7. Устройства и методы сброса давления
      8. Приложение 8. Предотвращение пролежней

      Ссылки

      • Апольд, Дж., Рыдрых, Д. (2012). Предотвращение пролежней, связанных с устройством: использование данных для управления изменениями в масштабах штата. Journal of Nursing Care Quality, 27(1), 28-34
      • Австралийская комиссия по безопасности и качеству в здравоохранении. (2011) Предотвращение и лечение пролежней, Стандарт 8.
      • Австралийская ассоциация лечения ран, Инк. Клинические практические рекомендации по прогнозированию и профилактике пролежней. 2001, Западный Лидервиль: Cambridge Publishing.
      • Информационные бюллетени передового опыта – Институт Джоанны Бриггс.(2008) Пролежни – предотвращение повреждений, связанных с давлением. 12(2) 1-4.
      • Бернабе, К., (2012). Пролежни у детей. Текущее мнение педиатрии, 24 (3), 352-356
      • Батлер. CT (2006) Детский уход за кожей: Руководство по оценке, профилактике и лечению. Детский уход, 32(5), 443-450.
      • Кэссиди, Шэрон., (2015). Профилактика пролежней у детей. Кай Тиаки, медсестра, Новая Зеландия, 21(2), 25–26.
      • Чайкен, Н., (2012). Уменьшение пролежней на крестце в отделении интенсивной терапии с использованием повязки из силиконовой пены. Journal of Wound Ostomy Continence Nursing, 39(2), 143-145
      • Coha, T., & Torres, Z., (2010), Общие проблемы с кожей у детей с особыми медицинскими потребностями. Pediatric Annals, 39(4), 206-215
      • Гефен, А., (2015), Биомеханика гноя в педиатрических учреждениях. Journal of Wound Care, 24(3), 81
      • Haesler, E., & Carville, K., (2015), Развитие профилактики пролежней во всем мире: от Пантихоокеанского региона до международного руководства по пролежням.Раневая практика и исследования. 23 (2), 62–69 
      • Институт усовершенствования клинических систем (ICSI), Профилактика и лечение пролежней. Протокол здравоохранения. 2010, Блумингтон (Миннесота): ICSI.
      • Кисс, Э., Хейлер, М. (2014). Практическое руководство по обеспечению чистоты кожи у детей для использования в учреждениях: проект по улучшению качества. Journal of Pediatric Nursing, 29, 362-367
      • Леонард П., Хилл А., Мун К. и Лима С. (2013). Педиатрические пролежни: влияет ли модификация инструмента на результат оценки риска? Вопросы комплексного педиатрического ухода, 36 (4), 279-290.
      • Леви А., Копплин К. и Гефен А. (2015 г.), Регулируемость и адаптируемость являются критическими характеристиками опорных поверхностей для детей. Достижения в области ухода за ранами, 4(10), 615-621
      • Магуина, П., и Киркланд-Уолш, Х., (2014). Больница – Профилактика приобретенных пролежней: командный подход ожогового хирурга. Журнал лечения ожогов. 35, 287-293
      • Милбрат, К., Д., Линрот, Р., Вильгельми, Дж., и Пейт, апрель. (2014). Метод сравнения эффективности матрасов для контроля давления у детей.Журнал «Качество ухода за больными». 29(1), 66-73
      • Мюррей, Дж.С., Нунан, К., Куигли, С., Керли, М.А.К. (2013). Больничные пролежни у детей, связанные с использованием медицинских устройств: комплексный обзор. Журнал педиатрического ухода, 28 (6), 585-595.
      • Национальная консультативная группа по пролежням (NPUAP) и Европейская консультативная группа по пролежням (EPUAP), Профилактика и лечение пролежней: клиническое практическое руководство. 2009, Вашингтон, округ Колумбия: НПУАП.
      • Нойхаус, К., Меули, М., Кенигс, И., и Шистль, К., (2013). Лечение «сложных» ран. Европейский журнал детской хирургии. 23, 365-374
      • Парнем, А., (2012). Оценка риска и профилактика пролежней у детей. Уход за детьми и молодежью, 24(2), 24-29.
      • Клиническое практическое руководство Pan Pacific по профилактике и лечению пролежней.
      • Профилактика и лечение пролежневых травм, политика и процедура (2015 г.), Детская больница Сиднея, Источник: http://www0.health.nsw.gov.au/policies/pd/2014/pdf/PD2014_007.pdf
      • Сантамария, Н., Лю, В., Герддц, М., Сейдж, С., Макканн, Дж., Фриман, А. ., Василиу Т., Де Винсентис С., В. Нг, Ай., Маниас Э., Нотт Дж. и Лью Д. (2013). Экономическая выгода от использования силиконовых многослойных пенопластовых повязок для предотвращения пролежней крестца и пятки у пациентов с травмами и у пациентов в критическом состоянии: анализ пограничного исследования в рамках исследования. International Wound Journal ISSN 1742-4801, 344-350
      • Schluer, A.Б., Шолс, Дж. М. А., и Халфенс, Р. Дж. Г. (2013), Лечение пролежней у педиатрических пациентов. Достижения в области ухода за кожей и ранами, 26(11), 504 – 510
      • Шиндлер, К.А., Михайлов, Т.А., Кашин, С.Е., Малин, С., Кристенсен, М., и Винтерс, Дж.М. (2013). Под давлением: профилактика пролежней у тяжелобольных младенцев. Журнал для специалистов по педиатрическому сестринскому делу. 18, 329-341
      • Шиндлер К.А., Михайлов Т.А., Фишер К., Лукасевич Г., Кун Э.М., Дункан Л. (2007) Целостность кожи у детей в критическом состоянии и детей с травмами. 16(6), 568-574.
      • Suddaby, E.C., Barnett, S.D., Facteau, L. (2006) Разрушение кожи в неотложной педиатрии. Dermatology Nursing, 18(2), 155-166.

      Таблица доказательств

       Таблица данных о профилактике пролежневых травм

       

      Пожалуйста, не забудьте прочитать отказ от ответственности

      Разработка этого руководства по сестринскому делу координировалась Анж Альберти, отделение интенсивной терапии, ЦНС, и одобрена Комитетом по клинической эффективности сестринского дела.Обновлено в январе 2019 г.  

      Показатели нового постоянного употребления опиоидов после вагинальных родов или кесарева сечения среди женщин в США | Беременность | Открытие сети JAMA

      Ключевые моменты español 中文 (китайский)

      Вопрос Каковы показатели нового постоянного употребления опиоидов среди женщин, получающих рецепт на опиоиды после родов через естественные родовые пути или кесарева сечения?

      Находки В этом национальном когортном исследовании США, включавшем 308226 родов, у женщин, получивших предродовой рецепт на опиоиды, частота новых случаев постоянного употребления опиоидов составила 1.7% при вагинальных родах и 2,2% при кесаревом сечении. Размер рецепта и выдача рецепта до родов были связаны с новым постоянным употреблением опиоидов.

      Значение Эти результаты свидетельствуют о том, что клиницисты по охране материнства могут потенциально снизить количество новых случаев постоянного употребления опиоидов среди женщин после вагинальных родов или кесарева сечения за счет разумного назначения опиоидов.

      Важность Исследования показали связь между назначением опиоидов после серьезных или незначительных процедур и новым постоянным употреблением опиоидов.Однако связь назначения опиоидов с их постоянным употреблением среди женщин после вагинальных родов или кесарева сечения менее ясна.

      Цель Оценить взаимосвязь между назначением опиоидов при вагинальных родах или кесаревом сечении и показателями нового постоянного употребления опиоидов среди женщин.

      Дизайн, настройка и участники В этом ретроспективном когортном исследовании использовались данные о национальных страховых выплатах 988036 женщин от одного частного плательщика с 1 января 2008 г. по 31 декабря 2016 г.В число участников входили женщины репродуктивного возраста, ранее не принимавшие опиоиды, с постоянным включением в исследование в течение 1 года до и после родов. Для участников с множественными родами учитывались только первые роды.

      Воздействие Назначение опиоидов в перинатальный период (от 1 недели до родов до 3 дней после выписки), отраженное в заявлениях аптек, включая сроки назначения и объем в пероральном эквиваленте морфина. Многофакторные скорректированные отношения шансов были оценены с использованием регрессионных моделей.

      Основные результаты и показатели Показатели нового постоянного употребления опиоидов, определяемые как обращения в аптеки за 1 или более рецептами на опиоиды в период от 4 до 90 дней после выписки и на 1 или более рецептов в период от 91 до 365 дней после выписки среди женщин, которые выписывали опиоиды по рецептам в перинатальный период.

      Результаты Всего было включено 308226 родов: 195013 (63,3%) родов через естественные родовые пути и 113213 (36,7%) кесарева сечения. Средний возраст участников (SD) составлял 31,3 (5,3) года, и 70567 (51,0%) были белыми пациентами. Перипартальные опиоидные рецепты были выписаны 27,0% женщин с вагинальными родами и 75,7% женщин с кесаревым сечением. Среди них 1,7% женщин с вагинальными родами и 2,2% женщин с кесаревым сечением имели новое постоянное употребление опиоидов. Напротив, среди женщин, не получающих предродовой опиоидный рецепт, 0.5% при вагинальных родах и 1,0% при кесаревом сечении имели новое постоянное употребление опиоидов. С 2008 по 2016 год количество выписываемых по рецепту опиоидов снизилось при вагинальных родах с 26,9% до 23,8% ( P  < ,001) и при кесаревом сечении с 75,5% до 72,6% ( P  < 0,001), и меньше женщин перенесли новые постоянное использование (естественные роды от 2,2% до 1,1%; P  < .001; кесарево сечение от 2,5% до 1,3%; P  < .001). Самым сильным модифицируемым фактором, связанным с новым постоянным употреблением опиоидов после родов, было выполнение рецепта на опиоиды до родов (скорректированное отношение шансов, 1.40; 95% ДИ, 1,05-1,87). Для вагинальных родов получение рецепта, равного или более 225 пероральных эквивалентов морфина, было связано с новым постоянным употреблением опиоидов (скорректированное отношение шансов, 1,25; 95% ДИ, 1,06-1,48). У женщин, перенесших кесарево сечение и гистерэктомию, чаще развивалась персистентность (AOR, 2,75; 95% ДИ, 1,33–5,70), хотя у женщин, перенесших неэлективное (AOR, 0,97; 95% CI, 0,88–1,07) или повторное кесарево сечение (AOR, 1,45; 95% ДИ, 0,93-2,28) не были более вероятными. При кесаревом сечении факторы риска были связаны с такими качествами пациента, как употребление табака (скорректированное отношение шансов, 1.82; 95% ДИ, 1,56–2,11), психиатрические диагнозы, история употребления психоактивных веществ (скорректированное отношение шансов, 1,43; 95% ДИ, 1,10–1,86) и болевые ощущения.

      Выводы и актуальность Результаты настоящего исследования свидетельствуют о том, что с 2008 г. снизилось количество назначений опиоидов и новых случаев их постоянного употребления после вагинальных родов или кесарева сечения. Тем не менее, модифицируемые схемы назначения были связаны с постоянным употреблением опиоидов у пациенток, перенесших вагинальные роды, а факторы риска после кесарева сечения зеркально отражались. при других хирургических состояниях.Обдуманное назначение опиоидов и предоперационный скрининг риска могут быть возможностями для снижения количества новых случаев постоянного употребления опиоидов после родов.

      Охрана материнства является наиболее распространенной причиной госпитализации в Соединенных Штатах: ежегодно рождается 3,86 миллиона человек. 1 ,2 Более одной трети рожениц каждый год делают кесарево сечение, две трети из которых получают перинатальные опиоидные рецепты. 1 ,3 Две трети женщин, рожающих каждый год, будут рожать через естественные родовые пути, из которых приблизительно одна четверть получит рецепт на опиоиды. 1 ,4

      Риск нового постоянного употребления опиоидов среди пациентов, ранее не получавших опиоиды, после периоперационного назначения опиоидов хорошо описан в различных специальностях, основанных на процедуре. 5 -7 Примечательно, что на факторы пациента и схемы назначения приходится значительная доля риска развития нового постоянного употребления.Например, последние данные показывают, что нет разницы в этом риске между большими и малыми хирургическими вмешательствами. 5 Эти данные позволяют предположить, что с постоянным употреблением опиоидов связано само воздействие опиоидов, а не объем процедуры. 5

      Было показано, что послеоперационное назначение опиоидов увеличивает риск нового постоянного употребления опиоидов после кесарева сечения, но определения, используемые в акушерстве, были более строгими, чем те, которые используются в других хирургических специальностях, и, таким образом, показатели могут быть занижены. 3 ,5 Кроме того, на национальном уровне не были определены показатели нового постоянного употребления опиоидов после вагинальных родов. 8

      Поскольку ежегодно более 1 миллиона женщин получают рецепт на опиоиды в перинатальном периоде, понимание необходимости назначения опиоидов после беременности важно для сведения к минимуму вреда от опиоидов. 1 ,3 ,4 Мы стремились описать показатели и тенденции послеродового назначения опиоидов и нового постоянного употребления опиоидов в национальной когорте женщин, перенесших вагинальные роды или кесарево сечение.Кроме того, мы описываем факторы, связанные с новым постоянным употреблением опиоидов в этой популяции.

      В этом ретроспективном когортном исследовании мы использовали данные Clinformatics Data Mart (Optuminsight), которые объединяют требования от одного крупного национального частного плательщика и включают покрытие медицинских препаратов и лекарств, отпускаемых по рецепту. Мы изучили все заявления за период с 2008 по 2016 год для женщин, перенесших вагинальные роды или кесарево сечение в соответствии с Международной классификацией болезней , Девятая редакция ( МКБ 9 ) или Международной статистической классификацией болезней и связанных со здоровьем проблем , Десятая редакция ( МКБ-10 ) коды процедур или Текущая процедурная терминология ( CPT ) коды (вагинальные роды: МКБ-9 коды V27.х и 650, или 654,20; МКБ-10 , коды O80x или O34.219; CPT , коды V27.x и 59400, 59409, 59410, 59610, 59612 или 59614; кесарево сечение: МКБ-9 , коды 74.0, 74.1, 74.2, 74.4, 74.9 или 74.99; МКБ-10 код O82x, но исключая O82.2; и CPT , коды 59510, 59514, 59515, 59618, 59620 или 59622). Наша цель состояла в том, чтобы оценить частоту назначения опиоидов в перипартальном периоде среди всех женщин, перенесших вагинальные роды или кесарево сечение. Таким образом, были включены все женщины репродуктивного возраста (12-55 лет), а роды были основной единицей анализа.Если у пациенток было несколько родов в указанный период, учитывались только первые роды. Чтобы обеспечить адекватный учет сопутствующих заболеваний и употребления опиоидов до родов, женщин включали только в том случае, если они постоянно проходили лечение и принимали рецептурные препараты от 1 года до родов до 1 года после выписки. Женщины были исключены, если они не принимали опиоиды (т. е. получали рецепт на опиоиды за год до родов) 5 , чтобы лучше понять независимую связь назначения препаратов в перипартальный период.Женщины также были исключены из исследования, если их госпитализация превышала 30 дней, поскольку считалось, что такие роды не представляют собой рутинную помощь. Кроме того, мы исключили пациентов, которым в течение года после выписки были проведены дополнительные процедуры, что определялось процедурными кодами анестезии. Институциональный наблюдательный совет Мичиганского университета (Энн-Арбор) посчитал, что настоящее исследование не подлежит официальному рассмотрению, а также отказался от необходимости получать информированное согласие пациента, поскольку набор данных был деидентифицирован.Это исследование проводилось в соответствии с Руководством по отчетности об наблюдательных исследованиях в эпидемиологии (STROBE) для когортных исследований. 9

      Основным воздействием в этом исследовании было получение рецепта на опиоиды после родов, определяемого как рецепт, полученный за 1 неделю до родов до 3 дней после родов. Это определение использовалось в других исследованиях для учета пациентов, получающих предоперационные рецепты для послеоперационного обезболивания или откладывающих их первоначальное назначение до выписки. 10 Характеристики рецепта, включая то, был ли рецепт выписан до или после родов, и размер рецепта, измеренный в эквивалентах перорального морфина (OME), также были включены.

      Первичным результатом в этом исследовании было новое постоянное употребление опиоидов, определяемое как обращение в аптеку за 1 или более рецептами опиоидов в период от 4 до 90 дней после выписки и 1 или более рецептами в период от 91 до 365 дней после выписки среди женщин, которые принимали опиоиды в перинатальный период. по назначению врача (1 неделя до поступления и 3 дня после выписки). 5 Выписка по рецепту требовалась как через 4-90 дней, так и через 91-365 дней после выписки, чтобы продемонстрировать постоянное использование по сравнению с назначением только через 91 день, что с большей вероятностью представляет собой новый эпизод назначения.

      Несколько клинических и социально-демографических переменных, которые ранее были связаны с новым постоянным употреблением опиоидов 5 ,6,10 ,11 , были включены в нашу модель, включая факторы индивидуального уровня, указанные в данных заявлений (возраст, раса/ этническая принадлежность, уровень образования, болевые и психические расстройства), факторы беременности (индекс коморбидности беременности 12 и тип родов) и контекстуальные факторы (регион и год родов).При моделировании вагинальных родов и кесарева сечения по отдельности мы включили специфические условия родов (захваченные кодами CPT , ICD-9 и ICD-10 ) в качестве ковариат. Для вагинальных родов мы учитывали, были ли у пациентки вагинальные роды после кесарева сечения, затяжные роды, разрыв промежности более высокого порядка (определяемый как разрыв третьей или четвертой степени) и были ли проведены оперативные вагинальные роды (определяемые как родоразрешение с помощью вакуума или щипцов).

      Для кесарева сечения мы учитывали, была ли процедура плановой или внеплановой, было ли это первое или повторное кесарево сечение, а также выполнялась ли гистерэктомия во время родов.

      Мы использовали описательную статистику для определения показателей назначения опиоидов и нового постоянного употребления опиоидов. Критерии тенденции Cochran-Armitage были выполнены для оценки частоты назначения опиоидов и новых случаев постоянного употребления опиоидов с течением времени. Многопараметрическая логистическая регрессия использовалась для оценки факторов, связанных с новым постоянным употреблением опиоидов после вагинальных родов, кесарева сечения и в комбинированной модели. Отсутствующие данные были представлены в отдельных категориях регрессионных моделей, причем самые высокие показатели отсутствующих данных были связаны с расой/этнической принадлежностью (24%) и доходом (23%).Во всех остальных категориях отсутствовало менее 5% данных. Анализы проводились с использованием SAS, версия 9.4 (SAS Institute Inc). Статистическая значимость была установлена ​​на уровне P  < 0,05 с двусторонними тестами.

      Мы выявили 988036 женщин, у которых были вагинальные роды или кесарево сечение в период нашего исследования. Тем не менее, 596 677 женщин не проходили непрерывное обследование в течение 1 года до и 1 года после родов, 100 не соответствовали возрастным критериям, 850 имели продолжительность пребывания в стационаре более 30 дней, 32 287 имели анестезию в течение 1 года после выписки, и 49 896 не были наивными опиоидами (рис. 1).

      Из 308226 подходящих родов, выявленных в период нашего исследования, 195013 (63,3%) родов были вагинальными, а 113213 (36,7%) — кесаревым сечением. Число пациенток, выполнивших перипартальный опиоидный рецепт, составило 52710 (27,0%) при вагинальных родах и 85730 (75,7%) при кесаревом сечении. Среднее количество ОМЕ на одну пациентку составило 150 (межквартильный диапазон 112,5–225,0) при вагинальных родах, что эквивалентно 20 таблеткам оксикодона по 5 мг, и 225 (межквартильный диапазон 150).0-241.4) для кесарева сечения, что эквивалентно 30 таблеткам оксикодона по 5 мг. В послеродовом периоде 893 из 52710 пациенток с вагинальными родами (1,7%) и 2633 из 85730 пациенток с кесаревым сечением (3,1%) выполнили 2 и более назначений.

      Описательные данные представлены в таблице 1. Средний (SD) возраст исследуемой когорты составил 31,3 (5,3) года (средний возраст вагинальных родов [SD] 30,1 [5,2] года; средний возраст кесарева сечения [SD] 32,0 [года]. 5.2] лет), а большинство (70567 из 138440 [51.0%]) были белыми пациентками (естественные роды, 28477 из 52710 [54,0%]; кесарево сечение, 42090 из 85730 [49,1%]). Пациентки с кесаревым сечением имели большую среднюю (SD) продолжительность пребывания в стационаре (естественные роды, 2,3 [1,0] по сравнению с кесаревым сечением, 3,5 [1,9]) и более высокий средний (SD) индекс сопутствующих заболеваний (естественные роды, 0,7 [1,1] по сравнению с кесаревым сечением). , 1,3 [1,5]; P  < ,001) (табл. 1).

      С 2008 по 2016 год частота опиоидных инъекций при вагинальных родах снизилась (с 26.от 9% до 23,8%; P  < .001) и при кесаревом сечении (с 75,5% до 72,6%; P  < .001). Наблюдалось аналогичное снижение числа женщин с новым постоянным употреблением опиоидов в течение периода исследования (естественные роды с 2,2% до 1,1%; P  < ,001; кесарево сечение с 2,5% до 1,3%; P  < 0,001) (рис. 2). У женщин, перенесших вагинальные роды или кесарево сечение и не выполнивших предродовой рецепт на опиоиды, новый уровень постоянного употребления опиоидов составил 0.5% при вагинальных родах и 1,0% при кесаревом сечении, при этом общий уровень персистентности составляет 0,6% для всех женщин.

      В комбинированной модели вагинальных родов и кесарева сечения женщины с большей вероятностью разовьют новое постоянное употребление опиоидов, если они получали рецепты до поступления в роды (скорректированное отношение шансов [AOR], 1,40; 95% ДИ, 1,05-1,87) и получали равное или более 225 OME (верхний квартиль) (AOR, 1,17; 95% ДИ, 1,04-1,31). Факторы пациентов, связанные с новым постоянным употреблением опиоидов, включали возраст менее 20 лет (AOR, 1.32; 95% ДИ, 1,06–1,64), негритянская раса/этническая принадлежность (AOR, 1,19; 95% CI, 1,04–1,36), употребление табака (AOR, 1,71; 95% CI, 1,51–1,94) и сопутствующие психиатрические и болевые диагнозы, такие как расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ в анамнезе (AOR, 1,61; 95% ДИ, 1,30–1,98) и боль в спине (AOR, 1,26; 95% ДИ, 1,12–1,41) (таблица 2). Кесарево сечение (AOR, 1,33; 95% ДИ, 1,21–1,46), роды в западном регионе по сравнению с северо-восточным регионом (AOR, 2,04; 95% CI, 1,68–2,48) и более поздний год родов (AOR для 2016 г. по сравнению с 2008 г.). , 0,46; 95% ДИ, 0.38-0,56) также были связаны с новым постоянным употреблением опиоидов.

      В моделях, разделенных по типу родов, у женщин, перенесших вагинальные роды и перенесших двустороннюю перевязку маточных труб, чаще развивалась опиоидная персистенция (AOR, 1,68; 95% ДИ, 1,21-2,34), хотя у женщин, у которых были вагинальные роды после кесарева сечения или затяжные роды (AOR, 1.45; 95% ДИ, 0,86-2,44) не были более склонны к развитию опиоидной персистенции. Получение рецепта до родов (AOR, 1,92; 95% ДИ, 1,22–3,03) и назначение, равное или превышающее 225 ОМЕ (верхний квартиль) (AOR, 1,25; 95% ДИ, 1,06–1,48) были факторами, связанными с новыми постоянное употребление опиоидов. Факторы пациента, включая употребление табака (AOR, 1,49; 95% ДИ, 1,18–1,88), психиатрические диагнозы, употребление психоактивных веществ в анамнезе (AOR, 2,04; 95% ДИ, 1,43–2,92) и болевые состояния, также были связаны с новыми стойкими употребление опиоидов (таблица 2).

      У женщин, перенесших кесарево сечение и гистерэктомию, чаще развивалась персистенция (AOR, 2,75; 95% ДИ, 1,33–5,70), хотя у женщин, перенесших неэлективное (AOR, 0,97; 95% ДИ, 0,88–1,07) или повторное кесарево сечение (AOR, 1,45; 95% ДИ, 0,93-2,28) не были более вероятными. Ни получение суточной дозы, равной или превышающей 225 ОМЕ (верхний квартиль) (AOR, 1,04; 95% ДИ, 0,87–1,24), ни получение рецепта перед родами (AOR, 1,19, 95% ДИ, 0,82–1,72) не были связаны при новом постоянном употреблении опиоидов.Факторы пациента, включая употребление табака (AOR, 1,82; 95% ДИ, 1,56–2,11), психиатрические диагнозы, употребление психоактивных веществ в анамнезе (AOR, 1,43; 95% ДИ, 1,10–1,86) и болевые состояния, также были связаны с новыми стойкими употребление опиоидов (таблица 2).

      Среди нашей когорты рожениц в Соединенных Штатах, застрахованных в частном порядке, более 25% женщин с вагинальными родами и 75% женщин с кесаревым сечением получали перинатальные опиоиды.Из этих женщин от 1% до 2% продолжали принимать опиоиды в течение нескольких месяцев после родов. Обнадеживает тот факт, что показатели назначения и нового постоянного употребления опиоидов со временем снизились, хотя это было относительно скромное снижение. Эти изменения согласуются с недавними данными, которые показывают, что уровень назначения опиоидов в Соединенных Штатах со временем снизился. 13 -15 Индивидуальные, беременность и контекстуальные факторы были связаны с повышенным риском нового постоянного употребления опиоидов; хотя факторы назначения не были связаны с персистенцией после кесарева сечения, сроки назначения и объем назначений были самыми большими и наиболее поддающимися изменению факторами, связанными с развитием нового постоянного употребления опиоидов после вагинальных родов.

      Новое постоянное употребление опиоидов после родов

      Согласно данным настоящего исследования, примерно 77 000 из 3,86 миллиона женщин, рожающих каждый год, подвергаются риску дальнейшего употребления опиоидов. 1 ,3 ,4 Другие исследования с использованием более узких определений, которые могут недооценивать употребление опиоидов, показали более скромные показатели постоянного употребления опиоидов после кесарева сечения. 3 ,8 Предыдущее общенациональное исследование данных частных заявлений выявило уровень стойкости опиоидов у 1 из 300 женщин, ранее не получавших опиоиды, перенесших кесарево сечение, на основе моделей траектории, при этом пациентки в группе персистенции получали не менее 1 рецепта на каждого пациента. месяц от 6 месяцев до 1 года после родов. 3 Аналогичным образом, недавнее исследование рожениц в штате Теннесси, включенных в программу Medicaid, показало, что новый уровень постоянного употребления опиоидов составляет 0,84% после кесарева сечения и 0.59% после родов через естественные родовые пути, что определяет длительное использование в качестве рецептурного препарата один раз в 45 дней с 6 недель после родов до 1 года после родов. 8

      Несмотря на различия в нюансах определения нового постоянного употребления опиоидов, наши результаты подчеркивают, что значительное число пациентов продолжают получать рецепты на опиоиды спустя долгое время после ожидаемого выздоровления. Эти определения использовались в хирургической литературе, чтобы подчеркнуть неуместное продолжение назначения опиоидов. 11 Это длительное использование может быть особенно опасным для послеродовой когорты, в которой женщины ухаживают не только за собой, но и за новорожденным. 16 В дальнейшей работе необходимо будет выяснить, при каких условиях пациенты получают опиоиды, а также где и от кого они получают рецепты, чтобы разработать эффективные стратегии для снижения риска перехода к длительному употреблению опиоидов.

      Роль назначения опиоидов и настойчивость

      Связь между периоперационным назначением опиоидов и новым постоянным употреблением опиоидов хорошо задокументирована в литературе. 5 ,6,10 ,11 Предыдущие исследования показали, что послеоперационная боль не является единственным фактором, способствующим стойкости, поскольку новое постоянное использование опиоидов сходно между большими и малыми хирургическими вмешательствами, несмотря на разные уровни ожидаемой боли. 5 Показатели нового постоянного употребления опиоидов после удаления зуба мудрости, другой процедуры, обычно выполняемой у молодого, в остальном здорового населения, аналогичны тем, которые были обнаружены в настоящем исследовании: 1.3% против 2,0%. 10 Разница в показателях нового постоянного употребления в настоящем исследовании после вагинальных (1,7%) и кесарева сечения (2,2%), хотя и статистически значимая, была небольшой, что согласуется с предыдущими выводами о том, что назначение опиоидов, а не с величиной процедура, была связана с новым постоянным употреблением опиоидов.

      Характеристики рецепта, наиболее связанные с новым постоянным употреблением опиоидов в предыдущих исследованиях других хирургических процедур, включали время назначения и размер рецепта. 5 ,6,10 В нашем исследовании получение рецепта до госпитализации и количество ОМЕ были связаны с новым постоянным использованием опиоидов для вагинальных родов. Напротив, рецептурные характеристики не были связаны с новым постоянным употреблением опиоидов после кесарева сечения. Эти результаты согласуются с предыдущими исследованиями, которые не показали связи между размером рецепта или количеством дней и постоянным использованием после кесарева сечения, и соответствуют факторам риска, выявленным для других хирургических специальностей, таких как употребление табака, психиатрические диагнозы (включая историю употребления психоактивных веществ). жестокое обращение) и болезненные состояния. 3 ,5 ,6 Тем не менее, частота новых случаев постоянного употребления опиоидов после кесарева сечения была более чем в два раза выше среди женщин, получивших послеродовое назначение, чем среди тех, кто этого не сделал, что подчеркивает важность тщательного и ограниченного назначают в это время.

      Почти 50 000 женщин из нашей первоначальной когорты были исключены из исследования за то, что они не принимали опиоиды за год до беременности. Предыдущие исследования показали, что от 7% до 21% пациенток будут получать рецепт на опиоиды во время беременности, но мало что известно о связи этого назначения, то есть о том, является ли получение опиоидов во время беременности дополнительным фактором риска для новых персистирующих употребление опиоидов. 17 ,18 Поскольку получение рецепта на опиоиды после нехирургических контактов, таких как вагинальные роды, связано с новым постоянным использованием, понимание связи с выписыванием других рецептов на опиоиды во время беременности будет иметь решающее значение для консультирования женщин и информирования о передовой практике. Аналогичным образом, показатели нового постоянного употребления опиоидов после непроцедурных острых болевых состояний, таких как камни в почках и неоперированные переломы, не были хорошо описаны и могут быть важны для определения рекомендаций по назначению.

      Мы выявили значительные региональные различия в новом постоянном употреблении опиоидов, которые соответствуют ранее выявленным различиям в назначении после родов. 19 -21 Было показано, что назначение опиоидов после неосложненных родов различается в 7 раз по переписи пациентов, застрахованных в частном порядке. 22 Вариативность оказания медицинской помощи является известным показателем качества использования ресурсов: наилучшие имеющиеся данные показывают, что нынешние показатели в Соединенных Штатах являются признаком чрезмерного назначения для многих женщин. 23 ,24 До 75% пациенток, перенесших кесарево сечение, сообщают о наличии дома неиспользованных опиоидных таблеток в количестве от 75 до 150 ОМЕ (эквивалентно 10–20 таблеткам оксикодона по 5 мг каждая). 19 ,21 Среди женщин, у которых дома остались неиспользованные таблетки, от 63% до 95% не утилизировали излишки лекарства. 19 Эти ненужные таблетки представляют риск не только для пациентов, но и для общества из-за утечки, если не соблюдать надлежащий уход, учитывая, что 20% пациентов сообщают о совместном использовании рецептурных препаратов. 25 Следует рассмотреть вопрос о повышении стандартизации для уменьшения индивидуальных и социальных последствий чрезмерного назначения опиоидов в послеродовом периоде.

      Потенциальное влияние опиоид-сберегающего обезболивания и консультирования

      Обеспечение надлежащего контроля послеродовой боли у пациенток должно оставаться приоритетом. 16 ,26 Было показано, что обезболивающие протоколы при кесаревом сечении успешно снижают назначение опиоидов при сохранении комфорта пациента. 27 ,28 Эти протоколы включают 3 основных компонента: подготовку пациентки (когда планируется кесарево сечение), периоперационные мероприятия и мультимодальную послеоперационную терапию. Подготовка может помочь пациентам установить ожидания и разработать методы преодоления перед операцией. 29 Было показано, что интраоперационные меры, в том числе предоперационные ацетаминофен и интратекальные опиоиды длительного действия с регионарной анестезией, уменьшают послеоперационную боль. 30 ,31 Аналогичным образом было показано, что использование запланированных ненаркотических препаратов, таких как ацетаминофен и кеторолак или ибупрофен, снижает общую потребность в ОМЕ на пациента. 27 ,28 Протоколы ускоренного восстановления после операции для акушерства могут координировать обезболивание во время родов с помощью стандартизированных протоколов. 30 -32 Однако данных о соответствующих методах обезболивания после вагинальных родов недостаточно, и требуется дополнительная работа, чтобы понять роль опиоидов и опиоид-сберегающих протоколов обезболивания как при вагинальных родах, так и при кесаревом сечении. 33

      Сокращение назначения послеродовых выписок также может быть возможно за счет индивидуального назначения и совместного принятия решений. 27 ,34 ,35 Было показано, что адаптация рецептов пациентов при выписке на основе их стационарного употребления опиоидов снижает количество назначенных опиоидных таблеток более чем на 50% (30 против 14 таблеток) без изменения самооценки пациентов. исходы боли. 34 Совместное принятие решений о количестве таблеток опиоидов, назначаемых при выписке, в сочетании с консультированием пациентов по поводу обезболивания привело к аналогичному уменьшению размера рецептов, с общим снижением на 35% (33 таблетки против 22). 27 Совсем недавно протоколы без опиоидов стали использоваться после кесарева сечения, при этом более 50% зарегистрированных пациенток смогли пережить послеродовой период без каких-либо опиоидов. 36

      Необходимость в улучшении руководящих принципов

      Текущие рекомендации по послеродовому назначению расплывчаты и не содержат конкретных рекомендаций по правильному назначению после вагинальных родов или кесарева сечения. 16 Руководящие принципы Американского колледжа акушерства и гинекологии и Американского общества боли рекомендуют поэтапные мультимодальные подходы к обезболиванию, включая совместное принятие решений с пациентами об употреблении опиоидов. 16 ,37 Тем не менее, ни одно из руководств не содержит конкретных рекомендаций относительно того, следует ли выписывать женщин с назначением опиоидов после вагинальных родов или кесарева сечения, и если да, то с каким количеством таблеток. Это отсутствие руководства частично объясняется отсутствием достаточных данных для руководства рекомендациями: в то время как медиана ОМЕ при выписке в нашей когорте составляла 150 и 225 для вагинальных родов и кесарева сечения соответственно, другие протоколы показали значительное уменьшение размера рецепта без увеличение скорости пополнения или ухудшение боли у пациентов. 27 ,34 ,35 Кроме того, согласно опросу европейских анестезиологов, европейские женщины «почти никогда» не получают рецепт на опиоиды при выписке после вагинальных родов или кесарева сечения, что позволяет предположить, что нынешняя практика в Соединенных Штатах представляет собой чрезмерное назначение. 38 Будущая работа должна будет уточнить соответствующие пределы и то, как более широкое внедрение опиоид-сберегающих (или без опиоидных) протоколов, индивидуальных рецептов и совместного принятия решений при выписке может повлиять на потребности пациентов в опиоидах и контроль над болью после вагинальных родов или кесарево сечение. 33

      В то время как общественные принципы остаются расплывчатыми, 22 штата ввели в действие положения о назначении опиоидов, ограничивающие ежедневную дозу, эквивалентную высокому морфину, посредством различных типов политики, включая руководства, правила и предварительные разрешения. 39 ,40 Связь этих различных подходов с новым постоянным употреблением опиоидов еще предстоит полностью увидеть, и остается неясным, какие политические рычаги лучше всего сведут к минимуму как опиоиды, так и вред для пациентов.Тем не менее, с усилением регулирования клиницисты по охране материнства могут быть вынуждены рассмотреть альтернативные подходы к обезболиванию еще до того, как правила общества потребуют изменений. 41

      Хотя мы считаем, что это исследование заполняет важные пробелы в знаниях об употреблении опиоидов в перинатальном периоде, оно имеет несколько ограничений. Во-первых, мы использовали единственный источник данных частной страховой компании, что может ограничить возможности обобщения нашего исследования для пациентов с государственной страховкой или для тех, кто не застрахован.Тем не менее, более половины рождений в США покрываются коммерческой страховкой, что позволяет предположить, что наши результаты широко применимы. 1 Во-вторых, мы не смогли зафиксировать более детальные аспекты беременности и опыта пациентки, такие как осложнения у младенцев, оценка острой боли или стрессовые роды. Мы несколько смягчили эти упущения, включив индекс сопутствующих заболеваний при беременности 12 и осложнения родов, такие как затяжные роды; однако для получения достаточной детализации потребуются перспективные данные.В-третьих, мы можем идентифицировать отпускаемые по рецепту опиоиды только по заявлениям амбулаторных аптек. Мы не могли собрать информацию о пациентах, которым прописали опиоиды, но не выполнили их рецепты, или отследить, сколько таблеток было фактически употреблено пациентами, которые выписали рецепты. Фактически, наши показатели постоянного употребления могут быть занижены, учитывая, что Центры по контролю и профилактике заболеваний сообщают, что от 55% до 70% пациентов получают безрецептурные опиоиды от друзей и семьи. 25 В-четвертых, мы не смогли учесть изменения государственной и национальной политики, в том числе ограничения на выписывание рецептов, предварительные разрешения или требования программ медицинского мониторинга лекарственных препаратов, которые могли повлиять на поведение при назначении лекарств. В-пятых, мы использовали более широкое определение нового постоянного употребления опиоидов, чем ранее опубликованное в литературе по акушерству. 19 Тем не менее, наше определение использовалось в других хирургических специальностях и выявило важную группу населения, которая продолжала использовать опиоиды после ожидаемого хирургического восстановления. 5 ,6,10

      В настоящем исследовании было обнаружено, что среди женщин, рожающих в Соединенных Штатах, число новых случаев постоянного употребления опиоидов снижается. Тем не менее, от 1% до 2% женщин в нашей когорте продолжали получать опиоиды по рецепту в течение нескольких месяцев после родов, особенно те женщины, которые получили более крупный рецепт или рецепт до родов. Клиницисты по охране материнства могут помочь снизить вред от опиоидов, выявляя риск, используя протоколы, щадящие опиоиды, и обеспечивая тщательное управление опиоидами в послеродовом периоде.

      Принято к публикации: 5 июня 2019 г.

      Опубликовано: 26 июля 2019 г. в разделе Обсуждение.

      Открытый доступ: Это статья с открытым доступом, распространяемая на условиях лицензии CC-BY. © 2019 Peahl AF et al. Открытие сети JAMA .

      Автор, ответственный за переписку: Алекс Ф. Пил, доктор медицинских наук, кафедра акушерства и гинекологии, Мичиганский университет, 2800 Плимут-Роуд, Анн-Арбор, Мичиган, 48109 ([email protected]).

      Вклад авторов: Д-р Пил и г-жа Лай имели полный доступ ко всем данным исследования и несут ответственность за целостность данных и точность анализа данных.

      Концепция и дизайн: Peahl, Montgomery, Lai, Waljee.

      Сбор, анализ или интерпретация данных: Peahl, Dalton, Lai, Hu, Waljee.

      Составление рукописи: Пил, Монтгомери, Лай, Валджи.

      Критическая проверка рукописи на наличие важного интеллектуального содержания: Все авторы.

      Статистический анализ: Peahl, Lai, Hu.

      Административная, техническая или материальная поддержка: Peahl, Hu, Waljee.

      Надзор: Пил, Далтон.

      Раскрытие информации о конфликте интересов: Д-р Далтон сообщил о получении грантов от Агентства исследований и качества в области здравоохранения, Национального института репродуктивного здоровья, Фонда Blue Cross Blue Shield и Национального института рака, а также о получении личных вознаграждений от Bayer за пределами представленная работа.Д-р Монтгомери получил стипендию T32-DK108740 для ученых в области хирургии ожирения от Национального института диабета, болезней органов пищеварения и почек. Д-р Уолджи получает гранты от Национального института по борьбе со злоупотреблением наркотиками. Других раскрытий не поступало.

      Презентация на собрании: Этот документ был представлен на ежегодном научном собрании AcademyHealth в 2019 году; 4 июня 2019 г.; Вашингтон.

      1.Мартин Дж. А., Гамильтон Б.Э., Остерман MJK, Дрисколл АК, Дрейк П.Рождения: окончательные данные за 2017 год.   Natl Vital Stat Rep . 2018;67(8):1-50.PubMedGoogle Scholar2.

      Торио СМ, Эндрюс РМ; Статистические сводки Проекта затрат на здравоохранение и использования (HCUP); Агентство медицинских исследований и качества (США). Национальные расходы на стационарное лечение: самые дорогие условия по плательщику, 2011 г.: Статистическая справка № 160 . Rockville, MD: Агентство медицинских исследований и качества; 2013.

      9. фон Эльм Э, Альтман ДГ, Эггер М, Покок SJ, Гётше ПК, Ванденбрук Дж.П.; Инициатива СТРОБ.Заявление об усилении отчетности об обсервационных исследованиях в эпидемиологии (STROBE): рекомендации по отчетности об обсервационных исследованиях.  Инт. J Surg . 2014;12(12):1495-1499. doi:10.1016/j.ijsu.2014.07.013PubMedGoogle ScholarCrossref 14.García МС, Хейлиг СМ, Ли Ш, и другие. Показатели назначения опиоидов в округах за пределами метрополии и столичных округах среди поставщиков первичной медико-санитарной помощи, использующих электронную систему медицинских карт — США, 2014–2017 гг. MMWR Morb Mortal Wkly Rep .2019;68(2):25-30. doi: 10.15585/mmwr.mm6802a1PubMedGoogle ScholarCrossref 17.Elliott ТЭ, Хрупкий СК, Павлоски Пенсильвания, Томас Эй Джей, Вернер AM, Россом РК. Употребление опиоидов во время беременности, наблюдения за употреблением опиоидов и долгосрочные тенденции с 2006 по 2014 год в HealthPartners Medical Group.  Клин Джей Пейн . 2018;34(8):707-712. doi:10.1097/AJP.0000000000000592PubMedGoogle Scholar28.Smith АМ, Янг П, Блоссер CC, Пул В.Мультимодальный пошаговый подход к снижению внутрибольничного употребления опиоидов после кесарева сечения: инициатива по улучшению качества.  Акушерство Гинекол . 2019;133(4):700-706. doi:10.1097/AOG.0000000000003156PubMedGoogle Scholar29.Friedman Массачусетс, Тева М, Хэмптон БС,. Улучшение восстановления после операции: повышение удовлетворенности пациентов, снижение затрат и обеспечение более качественного периоперационного ухода.  Top Obstet Gynecol . 2017;37(8):1-6. doi: 10.1097/01.PGO.0000516129.57706.a3Google Scholar31.Wilson РД, Коги АБ, Вуд СЛ, и другие. Рекомендации по антенатальной и предоперационной помощи при кесаревом сечении: рекомендации общества по ускоренному восстановлению после операции (часть 1).  Am J Obstet Gynecol . 2018;219(6):523.e1-523.e15. doi:10.1016/j.ajog.2018.09.015PubMedGoogle ScholarCrossref 32.Peahl А.Ф., Смит Р, Джонсон Т, Морган Д, Перлман М. Лучше поздно, чем никогда: почему акушеры должны внедрять ускоренное восстановление после кесарева сечения [опубликовано в Интернете 2 мая 2019 г.].  Am J Obstet Gynecol . doi:10.1016/j.ajog.2019.04.030PubMedGoogle Scholar37.Chou Р, Гордон DB, де Леон-Касасола ОА, и другие. Лечение послеоперационной боли: руководство по клинической практике Американского общества боли, Американского общества регионарной анестезии и медицины боли и Комитета Американского общества анестезиологов по регионарной анестезии, Исполнительного комитета и Административного совета [опубликованное исправление появляется в J Боль .2016;17(4):508-510].  J Боль .
  • Leave a Reply

    Your email address will not be published. Required fields are marked *